Boala pilonidala – simptomatologie

Pacientii cu boala pilonidala se prezinta de obicei la camera de garda. Adica in urgenta. Cand? In momentul cand nu mai pot sta in pozitie sezanda. Sau au dureri mari ale regiunii. Sau au frisoane, febra, stare generala modificata.
Ei descriu o umflatura in santul interfesier, la noada, cu debut in urma cu cateva zile si accentuare progresiva. Uneori cu evacuare de lichid urat mirositor, brun-galbui sau galbui. Si prezinta semne inflmatorii: durere, caldura locala, eritem, pulsare, senzatia unei presiuni. Paraclinic adica analize de laborator: hemograma evidentiaza de obicei leucocitoza cu neutrofilie, adica reactia generalizata de aparare a organismului. VSH, proteina C reactiva pot fi si ele modificate.
Vorbim asadar de abcesul pilonidal. Forma acuta a bolii.
Ah da, in general, pacientii nu vin in prima zi a aparitiei simptomelor. Ei asteapta. Poate „trece de la sine”. Altii mai curajosi incearca la baie, sa evacueze continutul abcesului. Reusind. Dar se prezinta totusi, ca sa fie siguri ca „nu e altceva”. Aici apare si cea de-a doua categorie.
Cea a pacientilor care au reusit fie spontan sa scape de abces, fie „au ajutat” la evacuare. Si au rezistat durerilor. Eroic sau cu un pumn de antialgice si antiinflamatorii. Prin urmare, simptomele inflamatorii dispar treptat. Si momentul acut trece. Uneori se formeaza abcesul din nou la putin timp. Alteori trec saptamani, luni de zile pana cand, pacientul observa o secretie „ciudata”, galben-albicioasa, fara miros, pe lenjerie. Care nu dispare. Iar la examinare un mic orificiu, prin care se exteriorizeaza aceasta secretie. Nu neaparat alarmanta, dar sacaitoare si neigenica. Acesta e celalalt moment de prezentare al pacientului. Deseori in regim ambulator, dupa ce trece pe la medicul de familie. Sau tot la camera de garda. Adica forma cronica a bolii. Fistula pilonidala.

Nu am mentionat nimic de chistul pilonidal. Forma initiala. Pacientii ce prezinta un mic chist de 1-2 cm nu vin de obicei la medic. E o forma usoara si fara semne inflamatorii. Chiar daca e o usoara jena locala, pacientul se obisnuieste. „Asteptand” infectarea si transformarea in abces – abcedarea chistului.

Publicat în Boala pilonidala | Etichetat , , , , , , , , , , | Lasă un comentariu

Boala pilonidala – cauze

In primul rand ar trebui precizat ca e o boala care apare cu precadere la tineri.
Preponderent la barbati. Varsta – de la 16-18 ani pana la a 4a-5a decada de varsta (e foarte rara la persoane ce depasesc 40 ani). Unul din factorii predispozanti este istoricul familial de boala pilonidala. Si tot aici, e de mentionat si anatomia. Un sant interfesier mai adanc favorizeaza aparitia bolii.

Factori favorizanti sunt, dupa cum ziceam si in postarea anterioara, legati de presiunea exercitata asupra foliclului de par. Prin urmare, firul creste sub piele, declansand boala.
In literatura se mentioneaza pacientul supraponderal, predispus la boala fata de cel subponderal. Realitatea e ca pacientii supraponderali dezvolta in general mai multe boli datorita transpiratiei excesive si toaletei dificile. Probabil acest factor e legat direct de sedentarismul si pozitia sezanda a acestor pacienti. Ciclistii, calaretii, soferii, programatorii ar fi cateva categorii de mentionat aici. Deci transpiratie excesiva, microtraume repetate asupra folicului de par, pozitia sezanda.

Pilozitatea excesiva este insa factorul major. De aici si preponderenta la barbati (cu un raport de 3:1 in favoarea sexului masculin).
Si alt factor e inaccesibilitatea pacientului la zona cu pricina, sacro-coccigiana, de aici neglijarea – toaleta minima si mentinerea firelor de par ale zonei.

Chistul pilonidal se dezvolta de novo, este o boala dobandita, fara fond congenital.

Publicat în Boala pilonidala | Etichetat , , , , , , , , | Lasă un comentariu

Boala pilonidala

Regiunea pilonidala sau zona situata deasupra si in apropierea santului fesier (popular, noada), este spatiul in care se desfasoara aceasta boala. Boala sacro-coccigiana, pilonidala cu multiplele ei prezentari.

Initial, e vorba de o mica umflatura ce se numeste chist pilonidal. Acesta, in urma infectiei se transforma in abces pilonidal. In evolutie naturala, acest abces poate evacua continutul, fie spontan, fie chirurgical, lasand in urma o cavitate ce se poate reinfecta producand o alta abcedare, intr-un cerc vicios. O a doua varianta este transformarea acestei cavitati intr-un tesut inflamator, care sa produca constant secretii, devenind astfel fistula pilonidala. Practic, o cavitate cu comunicare la piele, ca un buton de camasa.

Deci, chist pilonidal, abces pilonidal, fistula pilonidala. Toate au acelasi tratament. Chirurgical.

Problema reala a bolii pilonidale este recidiva. Oricum am face tratamentul, sansa de recidiva este in jur de 15% pentru un tratament cu viza radicala.

Motivele sunt clare si tin de localizare – e o zona ingrijita mai putin, la nivelul careia cresc fire de par. Aceste fire de par sunt practic cauza intregii boli. Si a recidivelor. Datorita sedentarismului si  pozitiei, zona e afectata de presiunea exercitata asupra firelor de par, care fortate, cresc sub piele. Adica in tesutul subcutanat. La baza firului, exista un folicul pilos. La fel, ruptura acestui folicul, determina o reactie inflamatorie, cu debutul bolii.

Alt motiv este igiena pacientului. Si motivarea acestuia pentru a mentine aceasta zona curata, uscata, fara fire de par.

Publicat în Boala pilonidala | Etichetat , , , , , , , , | Lasă un comentariu

Hernia – o introducere

Organismul prezinta prin natura lui o serie de puncte slabe localizate in mai multe regiuni. Pentru abdomen-pelvis se intalnesc cu precadere trei: zona inghino-femurala, zona ombilicala si zona liniei albe.

Zona inghino-femurala comporta hernia inghinala si hernia femurala (este practic zona limitrofa stinghiei piciorului, popular- iar diferentierea inghino-femurala se face raportandu-ne la ligamentul inghinal, voi reveni)
Zona ombilicala, hernia cu acelasi nume (firesc, se afla la ombilic)
Zona liniei albe, idem (iar aceasta deasupra ombilicului).

Ce reprezinta o hernie?

Protruzionarea unui ‘viscer’ printr-un orificiu dintr-o astfel de zona, printr-un defect de perete. Adica aparitia unei umflaturi in aceaste zone descrise. Umflatura care uneori revine cu usurinta la pozitia normala, adica reductibila. Alteori, se blocheaza in defectul de perete si capata denumirea de incarcerare. Exista multe motive care pot determina aparitia unei asemenea umflaturi, i.e., hernie.
La persoanele varstnice, le denumim – hernii de slabiciune – adica se datoreaza unor modificari in structura intrinseca a peretelui, o imbatranire a unor tesuturi.
La persoanele tinere, aceste hernii se evidentiaza prin accentuarea presiunii/tensiunii zonei respective, si aici ma refer la efecte exterioare organismului. De pilda, efortul fizic prelungit si constant, tusea cronica (pacientii cu BPOC, fumatorii, etc). Sau pot aparea printr-un efect interior, de pilda, o tumora abdominala care creste presiunea din abdomen determinand exteriorizarea si fortarea acestor puncte slabe.

Cum se trateaza o hernie?

Singurul tratament corect este cel chirurgical. 
Hernia nu se trateaza cu pastile sau alte chestiuni. Nu exista alta vindecare reala decat prin tratament chirurgical. Mentionez aceasta centura, care se poate recomanda in conditii extreme. Pacienti foarte varstnici, problematici, cu multiple tare organice (diabet, insuficiente cardiace, ciroze, etc) si la care din multe motive poate fi riscanta interventia – o sa revin la acest aspect, fireste persoane care refuza din motive personale sau religioase orice interventie sau de pilda cei care doresc sa temporizeze pentru o perioada, interventia.
Se efectueaza cu anestezie rahidiana ‘partiala’, care nu implica mari riscuri pentru pacient. Si este total necesara datorita aparitiei complicatiilor. La orice varsta, hernia complicata devine o amenintare pentru viata.
Cand trebuie sa vina un pacient la chirurg?
Din prima clipa cand ii apare hernia. Se face o evaluare a afectiunii si a problemelor conexe si se programeaza operatia. Da, in afara de hernia complicata, este o interventie programata. Cu internare de o zi, doua, etc in functie de cum e leziunea si evolutia pacientului. Adica este si o interventie de ambulator.

Publicat în hernia | Etichetat , , , , , , , , , | Lasă un comentariu

Apendicele – boala inflamatorie pelvina

Nu de putine ori, chirurgul, sigur/aproape sigur ca e vorba de o apendicita, intra in peritoneu. Si, descopera (in cele mai multe cazuri, e o descoperire facuta laparoscopic), ca apendicele e normal si de fapt problema e un sindrom inflamator pelvin. Diagnosticul asa-numitei boli inflamatorii pelvine e challenging. Nu exista un consens, lucrurile nu sunt clare la nici un nivel. Este intr-adevar o suferinta pelvina, apartine varstei fertile feminine (am pus intentionat acest termen aici – prin definitie, boala inflamatorie pelvina apare datorita structurii particulare a aparatului genital feminin), si e determinata de o infectie cu diverse bacterii neprietenoase, gen tulpini de Neisseria sau Chlamydia (Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae). Care apar, adeseori, ca urmare a unei boli cu transmitere sexuala (BTS), netratate/tratate incorect (alti factori favorizanti ai colonizarii bacteriene sunt: ectopie cervicala, ciclul menstrual, secundara – foarte rara, prin suferinte de vecinatate cum ar fi apendicita, diverticulita, abcese post-chirurgicale, chiuretaje, etc). Suferinta pelvina, complicata cu infertilitate, durere pelvina cronica, sarcina ectopica.

Despre diagnosticul clinic. Putine de zis. Orice durere de etaj abdominal inferior, recte pelvina, poate insemna ca pacienta are o boala inflamatorie pelvina, fie cronica, fie acuta. Poate fi mai intensa in fosa iliaca dreapta, semanand perfect cu o apendicita (am vorbit anterior, ca diagnosticul apendicitei e in mare parte clinic si anamnestic), dar de multe ori are aceeasi intensitate in tot etajul inferior. Anamneza cu fineturile ei. Istoricul pacientei – antecedentele de suferinte localizate “jos”. Intrebarile “sensibile” despre protectie la contact sexual, parteneri multipli, ciclu menstrual regulat/ neregulat, sexul in timpul ciclului, etc sunt ajutatoare (nu in preajma parintilor sau sotilor/prietenilor). De obicei, nu se asociaza cu greata, tulburari de tranzit intestinal si alte simptome digestive. Desi, uneori apare ceea ce se numeste “ileus reactiv”, ca urmare a barierelor de aparare peritoneale. Sindromul febril iarasi e prezent uneori. Sporadic, apare o durere la nivelul hipocondrului drept, confundandu-se cu o colica biliara sau poate o apendicita cu localizare subhepatica (in acest caz e o durere datorata diseminarii peritoneale a infectiei pelvine – sindrom aderential, in mod special perihepatic – am vorbit la un moment dat de sindromul Fitz-Hugh-Curtis). De obicei, durerea nu debuteaza la nivelul epigastrului si nu migreaza catre etajul inferior, ci incepe cu o infectie genitala, evoluand catre o durere pelvina. De asta sunt convins ca anamneza si examenul clinic trebuie sa aiba o durata mai mare la sexul feminin decat la cel masculin, unde diagnosticul e mai simplu.

Examinarea vaginala. De obicei, pacientele suferind de sindrom dureros de fosa iliaca dreapta vin la camera de garda. Apendicita e de obicei ceva acut, deci trebuie sa ajunga de urgenta. La un spital de urgenta. Nu toate camerele de garda sunt dotate cu masa ginecologica. Si nu in toate camerele de garda ai intimitatea necesara unui astfel de examen. Deci, realitatea e ca de multe ori e dificil de efectuat. Si in plus pacienta iti poate reprosa ca nu esti ginecolog (pe de alta parte poate ca tu, ca si chirurg generalist nu ai efectuat un numar semnificativ tusee vaginale „patologice”, deci informatia pe care o oferi nu va fi de cea mai mare valoare – pare trist sa scriu asta, exista teoria – conform careia „orice medic trebuie sa stie sa faca un tuseu vaginal” – adevarata, dar partiala. A sti nu e totuna cu a cunoaste, prin urmare e usor sa faci tuseul, mai greu e il sa interpretezi. Bine, exista si copiii teribili ai medicinei care, fiind geniali, isi aduc aminte ca au citit intr-o carte veche de semiologie ca se simte ca o „cireasa necoapta” sau ca „un sambure de maslina” si de asemenea conecteaza senzatia actuala la teorie si la context clinic si bingo, 100 de puncte. Cred ca ati prins ideea). Sau refuza. Sau nu vrea sa fie examinata de tine. Orice motiv. All in all, e dificil. Si pe de alta parte, necesita o experienta ca sa poti obiectiva caractere morfologice specifice bolii inflamatorii pelvine. Sa depasim acest moment.

Examenul paraclinic. Proteina C reactiva. Leucocitoza. Fibrinogenul crescut. Neutrofilia. Teste specifice pentru a determina existenta bacteriilor..Foarte utile, dar complet nespecifice. Pot sa arate orice boala, de la o enterocolita, apendicita pana la o boala de sistem nediagnosticata pana atunci. Ce ne ramane? Ecografia, in mod particular cea transvaginala si la nevoie, tomografia. Ecografia abdominala de rutina are si ea o valoare, dar mica. Se pot exclude alte suferinte, litiaza biliara, renala, vezicala – ecografia de suprafata, in parte din cazuri, poate infirma/confirma apendicita. Si da, sarcina! Sa nu uitam – TESTUL DE SARCINA. Foarte important si usor de efectuat. Sarcina ectopica, de pilda, intra in diagnosticul diferential al acestui sindrom vast, de inflamatie pelvina. Si poate deveni o urgenta maxima, in momentul in care se rupe si avem hemoperitoneu masiv. Deci daca pacienta are un test de sarcina pozitiv si e echilibrata hemodinamic ar trebui sa ajunga la ginecolog. Stiu, mai e si varianta apendicitei in sarcina. Revin cu o alta ocazie. Daca e vorba de o pacienta instabila hemodinamic (hipotensiva sever, tahicardica, hemoglobina sub 8 grame de obicei), cu test de sarcina pozitiv si un tuseu vaginal (ar parea ca ma contrazic cu ce am zis mai sus, dar aici e vorba de o situatie „pe viata si pe moarte”, deci nu e nevoie sa mai fie pusa pe masa ginecologica – si doua, trei intrebari obligatoriu de pus, daca a mai avut alte sarcini pierdute in antecedente, ultimul ciclu, de cand se intampla treaba asta cu sangerarea „jos” – si asezata comod pe un pat, izolat zona de restul lumii si facut rapid o examinare vaginala – daca arata rosu ca sangele si pacienta zice ca i-a venit brusc ciclul si nu se opreste e clar, cat se poate de clar!) ce obiectiveaza o sangerare activa (poate fi completata de o ecografie abdominala care arata lichid in abdomen – fundul de sac Douglas, spatiul Morrison , perisplenic) ar trebui echilibrata de urgenta (grup de sange, primul lucru la pacientele acestea! – ulterior administrare de sange, rapid si doi, sunat la sala – „avem o extrauterina”) si efectuata o laparoscopie/laparotomie si rezolvata cauza: sarcina extrauterina rupta. Care este si apanajul chirurgului generalist. Aici, avantajul spitalelor de chirurgie generala cu linie de laparoscopie activa – pacienta va fi rezolvata minim-invaziv. Revin.

Publicat în Apendicele | Etichetat , , , , | Lasă un comentariu

Apendicele – din nou

Cateva chestiuni. Discutia in legatura cu diagnosticul. Realitatea face ca aproximativ jumatate din apendicectomiile efectuate la femei sunt pe un apendice „aparent” normal. Multiple afectiuni din sfera genitala feminina creeaza un mediu propice pentru dezvoltarea unei inflamatii apendiculare. Totusi e demonstrat ca de multe ori chiar si un apendice ce arata macroscpic „normal”, poate avea o afectiune ce intretine un tablou clinic specific.

Deci intrebarea care se pune este: trebuie scos un apendice normal intalnit sau trebuie lasat pe loc? Multiple studii si experiente arata ca mobilizarea cecului sau a mezoului apendicular poate duce la inflamatie. De asemenea, de multe ori un apendice „nescos” la prima vedere poate repeta tabloul clinic anterior si pana la urma obliga la apendicectomie.

In primul rand, pacientii se prezinta la spital datorita unei suferinte. Durerea de la nivelul fosei iliace drepte, regiunii ombilicale sau intregului etaj abdominal inferior sunt principala trasatura a unei persoane suferind de o patologie apendiculara. Uneori durerea iradiaza medio-abdominal, pe membrul inferior sau posterior. Durerea e de cele mai multe ori diagnostica. Uneori se insoteste, cum ziceam anterior, de greata, frisoane, stare generala alterata. Sau febra. In al doilea rand o suferinta genitala care a produs inflamarea concomitenta a apendicelui trebuie tratata. Dar, dupa cum se stie, bolile inflamatorii pelvine se prezinta in pusee. Practic apendicele se inflameaza o data – se linisteste. Si procesul se repeta. Pana cand la un moment dat inflamatia se intretine si evolueaza. Astfel se explica de ce de multe ori la persoanele cu tare ginecologice gasim intraoperator apendice flegmonos-gangrenos sau chiar o peritonita apendiculara. Concluzia ar fi ca, la momentul primei explorari ar trebui practicata apendicectomia. E mai safe.

Revin la chestiunea leucocitozei. Este nespecifica. Gastroenteritele, bolile inflamatorii pelvine, diverticulitele se pot insoti de cresterea leucocitelor. Deci nu inseamna ca un pacient cu durere de fosa iliaca dreapta si leucocite „normale” nu poate suferi de o apendicita reala, poate chiar si complicata. S-au facut iar studii care aratau crestere simultana de CRP, granulocitoza si leucocitoza in context de durere si asta ar fi inalt specifica pentru apendicita. Si o colica renala poate creste leucocitele. Dar la sexul masculin, dupa ce excludem colica renala si suferintele aparatului genital, lucrurile sunt clare.

Clasic, in cultura populara, aproape orice om cu durere la nivelul fosei iliace drepte are „apendicita”. Fie ca a aflat singur, fie ca ii spun apropiatii. Prin urmare, se prezinta la medic cu aceasta idee. Si un tablou clinic. Daca nu suntem siguri si anamneza si clinica nu sunt foarte sugestive, putem apela la o ecografie. Sau un CT. In Romania totusi nu reprezinta o rutina. „Apendicitele”, in majoritatea lor sunt „trimise la sala” si operate in urgenta.

Exista si o varianta des intalnita: pacient tanar, cu dureri de etaj abdominal inferior, fara simptome digestive, fara modificari biologice, se prezinta la camera de garda cu o „frica” de a nu avea apendicita. A aflat de la prieteni, vecini, colegi ca durerea din „dreapta jos” e clar de la apendic si sa nu uitam, bunicul si fratele lui „X” au avut peritonita si „apendicul rupt in burta”. Jumatate deja e drama psihologica. Jumatate e frica. Si in momentul in care pacientul „da cu ochii” de doctor totul capata proportii. Aici cred ca intervine rolul foarte imprtant al medicului de a face o anamneza „placuta” si de a deconecta pacientul cumva din starea de dinainte. Am intalnit si pacienti care aveau o frica atat de mare incat nu ma lasau sa ii palpez de nici un fel. Parea a fi o durere, dar era imposibil examenul clinic. Prin urmare am facut o pauza. Si m-am intors dupa 20 de minute. Am stat de vorba singur cu pacientul. Am reluat o parte din anamneza si din detalii. Si apoi am incercat sa efectuez un examen clinic. A functionat. Pacientul a fost mai linistit si prin urmare am putut efectua manevrele si observa ca in realitate exista o suferinta apendiculara. Invers, au fost cazuri in care nu exista nici un fel de suferinta.

Sunt si cazurile „in dubii” – lucrurile nu se potrivesc. Exista si varianta ca pacientul sa revina dupa 1-2 zile la o reevaluare. Fara medicatie antialgica. Fara antiinflamator. Fara antibioterapie. Simplu, asa, fara nimic. Doar cu recomandarea expresa de a urma un regim alimentar compus din lichide clare, iaurturi.

La baieti, sala de forta, munca grea cu ridicat lazi si altele asemenea poate duce la o suferinta localizata inghinal drept, care sa „mimeze” suferinta apendiculara. Iarasi anamneza si examenul clinic sunt vitale.

Publicat în Apendicele | Etichetat , , , , , , , | Lasă un comentariu

Apendicele – discutii

Apendicele reprezinta un mic organ digestiv ce se afla localizat la nivelul unirii celor trei tenii colice, pe peretele postero-medial al cecului. Originea sa e fixa, in schimb poate diferi dispozitia fata de cec/ultima ansa ileala. Practic, simplificand, putem vorbi despre 3 dispozitii: descendent, des intalnit si de asemenea tot aici asa-zisul apendice pelvin, cand e foarte lung si ajunge pana inspre Douglas; retrocecal/laterocecal/subhepatic – in esenta ascendent, destul de intalnit; pre/retroileal, tot rar si la fel apendice mezoceliac – in esenta apendice „intern”, rar intalnit. In mod particular, in momentul cand apar aderente periapendiculo-ceco-parietale vorbim de o dispozitie de „melc”, plastronul apendicular. Firesc exista si mutanti, precum cei din situs inversus care se afla pe stanga, sau pierduti printre anse, prin epigastru si alte locatii aiurea. La fel localizare in sacul de hernie inghinala – hernia Amyand. Rarisim.

Are o lungime variabila, de la 1-2 cm pana la „monstri” de 25-30 cm. Unul normal are de obicei 5-10 cm. Ca si grosime, pleaca de la mai putin de 5 mm pana la uriasi patologici de 30-40 mm, in functie de inflamatia care il domina.
E vascularizat de artera apendiculara, ram din ileo-colica, cu un calibru important, putand duce la sangerare importanta cand e lezata.

Importanta lui fiziologica? Minima. Ne descurcam excelent si fara el. De fapt, un aviator, cosmonaut, sportiv de performanta si alte profesii necesita apendicectomie profilactica.

E un organ septic, e ca un fel de intestin micut, terminal. Prin urmare, are lumen si tocmai de asta se poate obstrua cu diverse lucruri: coproliti, viermi intestinali, corpi straini, sau in conditii anume cu tesut limfoid hipertrofiat. Orice obstructie duce la staza si inflamatie. Prin urmare, mucoasa este supusa unui proces inflmator, care antreneaza si celelalte straturi ajungand pana la seroasa, care va aparea turgescenta in acest caz. Staza antreneaza si inflorire bacteriana aici, deci infectie. Deci, obstructie-inflamatie-infectie.

In prima faza, apendicele e cataral – apendicita acuta catarala – care poate urma doua cai, pe de-o parte se remite spotan procesul inflamator si organismul se apara bine, pe de alta parte evolueaza spre urmatorul stadiu – apendicita acuta flegmonoasa – apendicul devine mai gros, seroasa intens turgescenta, inflamatia creste ca si importanta iar infectia asociata se traduce prin lichid purulent periapendicular, deci apare si o reactie peritoneala localizata. In mod evident, acest stadiu nu se remite spotan ci tinde sa evolueze. Se poate perfora, dand o peritonita apendiculara – sau se poate necroza, ajungand la apendice gangrenos, purulent, cu mezou mult infiltrat si neovascularizatie – apendicita acuta gangrenoasa, De asemenea, prin proces inflmator si periviscerita se poate rota in jurul axei sau acoperi de epiplon, cec, anse ileale, perete abdominal, formand un plastron apendicular. La randul sau plastronul, dupa abcedare, se poate perfora, dand peritonita in trei timpi.

Ca si simptome, exista o plaja larga. Intra in discutie in primul rand durerea la nivelul fosei iliace drepte (FID), cu iradiere pe membrul pelvin drept si/sau in fosa iliaca stanga (FIS). Sau durere initial epigastrica, apoi ombilicala si apoi de FID. Sau durere de hemiabdomen drept. Sau durere periombilicala, cu iradiere in etajul inferior. Sau doar durere de flanc stang si fosa iliaca stanga in mod atipic. Durerea e insotita in multe cazuri de aparare sau contractura la acest nivel. Cand e o peritonita, apare aparare musculara, contractura generalizata, durere intensa in tot abdomenul si suita de semne specifice. Tocmai de aici e si denumirea de SDFID – sindrom dureros de fosa iliaca dreapta.

Alt simptom e greata, apoi varsaturile bilio-alimentare. De multe ori, constipatia. In stadii mai avansate, febra, frisoanele se asociaza. Starea generala se poate altera, pacientul devine palid, facies suferind, transpirat, frisonand. Deseori e momentul in care ajunge la chirurg. In mod frecvent, sexul masculin se prezinta cu un tablou zgomotos, de la primul stadiu. La cel feminin, datorita obisnuintei peritoneului cu lichidul sero-sangvinolent din timpul menstruatiei, precum si multiplelor pusee ale bolii inflmatorii pelvine din perioada fertila, simptomele sunt mai reduse. Sau pot fi asociate cu o patologie genitala, uneori cauza in sine a SDFID. Alteori e o afectare concomitenta suferintei pelvine. Si acum, surpriza: exista cazuri in care singurul simptom e o usoara jena a FID, fara altele asociate. Si pacientul sa prezinte un apendice gangrenos, bine izolat de epiplon. De aici si prezentarea cu peritonita generalizata, cu simptome minime. Simptomatologia apendicului e inselatoare, prin urmare.

Ca si incidenta, apare la ambele sexe cam egal si cam la orice varsta. Firesc, e mult mai frecvent la tineri, dar la varstnici e diagnosticat tardiv. A se vedea cazul lui Nicolaescu.

Ca tot vorbeam de SDFID, diagnosticul diferential se face cu diverticulita Meckel, ileita terminala, diverticulita colonica, enterocolite acute/cronice, sindromul de intestin iritabil, tumorile de ceco-ileon/alte localizari. Toata patologia genitala incepand cu salpingite, pio/hematosalpinx, chistul ovarian hematic/seros rupt/voluminos, sarcina ectopica, endometrioza pelvina, tot ce inseamna boala inflmatorie pelvina. Colica reno-ureterala, de diverse cauze. Infectiile urinare, genitale. Dorsolombalgiile, elongatii de nervi din regiunea inghinala, etc.

Enterocolitele se asociaza cu diaree, pe cand apendicul e mai frecvent asociat cu constipatia. Patologia genitala e greu de diferentiat de apendicita, mai ales cand se asociaza. Uneori tuseul vaginal poate da mai multe date. La fel ecografia transvaginala. De asemnea, un istoric de boala inflamatorie pelvina si alte antecedente ginecologice. Colica renala are o distributie specifica a durerii, de obicei lombara. Ecografia renala/radiografia reno-vezicala/sumarul de urina pot elimina cauzele legate de aparatul urinar.

Ecografia abdomino-pelvina ne arata un chist ovarian drept, de pilda – care poate fi voluminos, rupt (caz in care obiectivam si lichid liber in fundul de sac Douglas) sau nu, torsionat; ne arata o sarcina ectopica, rupta sau nu, diverse colectii in relatie cu salpingele-ovarele, genul piosalpinx, hematosalpinx, pio-ovar si altele. Nu intru in detalii aici, dar e de retinut utilitatea ecografiei la genul feminin asociat cu patologie apendiculara. Ecografia diferentiaza colica renala dreapta de apendicita – se pot vizualiza dilatatii ale sistemului pielo-caliceali, imagini de calculi in rinichi, etc. Un ecografist experimentat poate de asemenea, cu un transductor de suprafata, sa vizualizeze apendicul, in special cand exista lichid periapendicular.

Plastronul apendicular e un caz aparte. Ca si simptomatologie ne putem confrunta cu un tablou sarac, dar cel mai des, se poate palpa o formatiune tumorala la nivelul FID/flancului drept. Pacientul poate descrie episoade de apendicita acuta in antecedentele recente, tratate cu antibioterapie si tratament simptomatic. Tomografia e necesara si e diagnostica in mare parte din cazuri. Colonoscopia exclude eventualele tumori de colon drept. Totusi, tumorile de intestin subtire sunt descoperite intraoperator.

Paraclinic, se constata in mare parte din cazuri leucocitoza, cu granulocite peste 80%, uneori usoara afectare a ureei si acidului uric, ca urmare a deshidratarii. Totusi, leucocitoza poate fi absenta in stadii avansate, in functie de capacitatea organismului de a se apara; mai degraba intareste examenul clinic cand apare. Uneori, radiografia abdominala pe gol arata mici nivele hidroaerice la nivelul fosei iliace drepte si medio-abdominal, obiectivand ileusul pe care il produce inflamatia ceco-apendiculara. Tabloul clinic, anamneza atenta sunt diagnostice.

Ah, da. Sa nu uit. In multe tari din Europa, pentru a certifica apendicita, medicul solicita tomografie. CT-ul in mod cert e o metoda avansata de a observa inflamatia straturilor apendiculare, de asemenea arata un eventual coprolit impactat in lumen. Si arata de asemenea celelalte organe, diferentiind patologii. Cu un simplu efort de imaginatie, e clar ca in toiul noptii nu putem beneficia de rezultatul tomografiilor, indiferent de tara in care ne aflam. Prin urmare, CT-ul nu este de prima intentie in apendicitele perforate, cu dureri mari, la care laparoscopia certifica si rezolva problema intr-un ceas. Esenta e ca tomografia e utila in momentul cand ne confruntam cu o formatiune tumorala palpabila la nivelul FID, cum ziceam adineaori, si vrem sa stim daca e un apendic plastronat sau o tumora de cec/intestin subtire/altceva. Deci, nu atunci cand pacientul nu e intr-un moment septic, cu un tablou de iritatie peritoneala. Ca inlocuitor, avem ecografia abdominala. Suficient de utila, cat sa ne indrume spre urmatorul pas. De obicei, acesta este laparoscopia diagnostica – solutionarea chirurgicala.

revin.

Publicat în Apendicele | Etichetat , , , , , , , | Lasă un comentariu