Apendicele – boala inflamatorie pelvina

Nu de putine ori, chirurgul, sigur/aproape sigur ca e vorba de o apendicita, intra in peritoneu. Si, descopera (in cele mai multe cazuri, e o descoperire facuta laparoscopic), ca apendicele e normal si de fapt problema e un sindrom inflamator pelvin. Diagnosticul asa-numitei boli inflamatorii pelvine e challenging. Nu exista un consens, lucrurile nu sunt clare la nici un nivel. Este intr-adevar o suferinta pelvina, apartine varstei fertile feminine (am pus intentionat acest termen aici – prin definitie, boala inflamatorie pelvina apare datorita structurii particulare a aparatului genital feminin), si e determinata de o infectie cu diverse bacterii neprietenoase, gen tulpini de Neisseria sau Chlamydia (Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae). Care apar, adeseori, ca urmare a unei boli cu transmitere sexuala (BTS), netratate/tratate incorect (alti factori favorizanti ai colonizarii bacteriene sunt: ectopie cervicala, ciclul menstrual, secundara – foarte rara, prin suferinte de vecinatate cum ar fi apendicita, diverticulita, abcese post-chirurgicale, chiuretaje, etc). Suferinta pelvina, complicata cu infertilitate, durere pelvina cronica, sarcina ectopica.

Despre diagnosticul clinic. Putine de zis. Orice durere de etaj abdominal inferior, recte pelvina, poate insemna ca pacienta are o boala inflamatorie pelvina, fie cronica, fie acuta. Poate fi mai intensa in fosa iliaca dreapta, semanand perfect cu o apendicita (am vorbit anterior, ca diagnosticul apendicitei e in mare parte clinic si anamnestic), dar de multe ori are aceeasi intensitate in tot etajul inferior. Anamneza cu fineturile ei. Istoricul pacientei – antecedentele de suferinte localizate “jos”. Intrebarile “sensibile” despre protectie la contact sexual, parteneri multipli, ciclu menstrual regulat/ neregulat, sexul in timpul ciclului, etc sunt ajutatoare (nu in preajma parintilor sau sotilor/prietenilor). De obicei, nu se asociaza cu greata, tulburari de tranzit intestinal si alte simptome digestive. Desi, uneori apare ceea ce se numeste “ileus reactiv”, ca urmare a barierelor de aparare peritoneale. Sindromul febril iarasi e prezent uneori. Sporadic, apare o durere la nivelul hipocondrului drept, confundandu-se cu o colica biliara sau poate o apendicita cu localizare subhepatica (in acest caz e o durere datorata diseminarii peritoneale a infectiei pelvine – sindrom aderential, in mod special perihepatic – am vorbit la un moment dat de sindromul Fitz-Hugh-Curtis). De obicei, durerea nu debuteaza la nivelul epigastrului si nu migreaza catre etajul inferior, ci incepe cu o infectie genitala, evoluand catre o durere pelvina. De asta sunt convins ca anamneza si examenul clinic trebuie sa aiba o durata mai mare la sexul feminin decat la cel masculin, unde diagnosticul e mai simplu.

Examinarea vaginala. De obicei, pacientele suferind de sindrom dureros de fosa iliaca dreapta vin la camera de garda. Apendicita e de obicei ceva acut, deci trebuie sa ajunga de urgenta. La un spital de urgenta. Nu toate camerele de garda sunt dotate cu masa ginecologica. Si nu in toate camerele de garda ai intimitatea necesara unui astfel de examen. Deci, realitatea e ca de multe ori e dificil de efectuat. Si in plus pacienta iti poate reprosa ca nu esti ginecolog (pe de alta parte poate ca tu, ca si chirurg generalist nu ai efectuat un numar semnificativ tusee vaginale „patologice”, deci informatia pe care o oferi nu va fi de cea mai mare valoare – pare trist sa scriu asta, exista teoria – conform careia „orice medic trebuie sa stie sa faca un tuseu vaginal” – adevarata, dar partiala. A sti nu e totuna cu a cunoaste, prin urmare e usor sa faci tuseul, mai greu e il sa interpretezi. Bine, exista si copiii teribili ai medicinei care, fiind geniali, isi aduc aminte ca au citit intr-o carte veche de semiologie ca se simte ca o „cireasa necoapta” sau ca „un sambure de maslina” si de asemenea conecteaza senzatia actuala la teorie si la context clinic si bingo, 100 de puncte. Cred ca ati prins ideea). Sau refuza. Sau nu vrea sa fie examinata de tine. Orice motiv. All in all, e dificil. Si pe de alta parte, necesita o experienta ca sa poti obiectiva caractere morfologice specifice bolii inflamatorii pelvine. Sa depasim acest moment.

Examenul paraclinic. Proteina C reactiva. Leucocitoza. Fibrinogenul crescut. Neutrofilia. Teste specifice pentru a determina existenta bacteriilor..Foarte utile, dar complet nespecifice. Pot sa arate orice boala, de la o enterocolita, apendicita pana la o boala de sistem nediagnosticata pana atunci. Ce ne ramane? Ecografia, in mod particular cea transvaginala si la nevoie, tomografia. Ecografia abdominala de rutina are si ea o valoare, dar mica. Se pot exclude alte suferinte, litiaza biliara, renala, vezicala – ecografia de suprafata, in parte din cazuri, poate infirma/confirma apendicita. Si da, sarcina! Sa nu uitam – TESTUL DE SARCINA. Foarte important si usor de efectuat. Sarcina ectopica, de pilda, intra in diagnosticul diferential al acestui sindrom vast, de inflamatie pelvina. Si poate deveni o urgenta maxima, in momentul in care se rupe si avem hemoperitoneu masiv. Deci daca pacienta are un test de sarcina pozitiv si e echilibrata hemodinamic ar trebui sa ajunga la ginecolog. Stiu, mai e si varianta apendicitei in sarcina. Revin cu o alta ocazie. Daca e vorba de o pacienta instabila hemodinamic (hipotensiva sever, tahicardica, hemoglobina sub 8 grame de obicei), cu test de sarcina pozitiv si un tuseu vaginal (ar parea ca ma contrazic cu ce am zis mai sus, dar aici e vorba de o situatie „pe viata si pe moarte”, deci nu e nevoie sa mai fie pusa pe masa ginecologica – si doua, trei intrebari obligatoriu de pus, daca a mai avut alte sarcini pierdute in antecedente, ultimul ciclu, de cand se intampla treaba asta cu sangerarea „jos” – si asezata comod pe un pat, izolat zona de restul lumii si facut rapid o examinare vaginala – daca arata rosu ca sangele si pacienta zice ca i-a venit brusc ciclul si nu se opreste e clar, cat se poate de clar!) ce obiectiveaza o sangerare activa (poate fi completata de o ecografie abdominala care arata lichid in abdomen – fundul de sac Douglas, spatiul Morrison , perisplenic) ar trebui echilibrata de urgenta (grup de sange, primul lucru la pacientele acestea! – ulterior administrare de sange, rapid si doi, sunat la sala – „avem o extrauterina”) si efectuata o laparoscopie/laparotomie si rezolvata cauza: sarcina extrauterina rupta. Care este si apanajul chirurgului generalist. Aici, avantajul spitalelor de chirurgie generala cu linie de laparoscopie activa – pacienta va fi rezolvata minim-invaziv. Revin.

Posted in Apendicele | Etichetat , , , , | Lasă un comentariu

Apendicele – din nou

Cateva chestiuni. Discutia in legatura cu diagnosticul. Realitatea face ca aproximativ jumatate din apendicectomiile efectuate la femei sunt pe un apendice „aparent” normal. Multiple afectiuni din sfera genitala feminina creeaza un mediu propice pentru dezvoltarea unei inflamatii apendiculare. Totusi e demonstrat ca de multe ori chiar si un apendice ce arata macroscpic „normal”, poate avea o afectiune ce intretine un tablou clinic specific.

Deci intrebarea care se pune este: trebuie scos un apendice normal intalnit sau trebuie lasat pe loc? Multiple studii si experiente arata ca mobilizarea cecului sau a mezoului apendicular poate duce la inflamatie. De asemenea, de multe ori un apendice „nescos” la prima vedere poate repeta tabloul clinic anterior si pana la urma obliga la apendicectomie.

In primul rand, pacientii se prezinta la spital datorita unei suferinte. Durerea de la nivelul fosei iliace drepte, regiunii ombilicale sau intregului etaj abdominal inferior sunt principala trasatura a unei persoane suferind de o patologie apendiculara. Uneori durerea iradiaza medio-abdominal, pe membrul inferior sau posterior. Durerea e de cele mai multe ori diagnostica. Uneori se insoteste, cum ziceam anterior, de greata, frisoane, stare generala alterata. Sau febra. In al doilea rand o suferinta genitala care a produs inflamarea concomitenta a apendicelui trebuie tratata. Dar, dupa cum se stie, bolile inflamatorii pelvine se prezinta in pusee. Practic apendicele se inflameaza o data – se linisteste. Si procesul se repeta. Pana cand la un moment dat inflamatia se intretine si evolueaza. Astfel se explica de ce de multe ori la persoanele cu tare ginecologice gasim intraoperator apendice flegmonos-gangrenos sau chiar o peritonita apendiculara. Concluzia ar fi ca, la momentul primei explorari ar trebui practicata apendicectomia. E mai safe.

Revin la chestiunea leucocitozei. Este nespecifica. Gastroenteritele, bolile inflamatorii pelvine, diverticulitele se pot insoti de cresterea leucocitelor. Deci nu inseamna ca un pacient cu durere de fosa iliaca dreapta si leucocite „normale” nu poate suferi de o apendicita reala, poate chiar si complicata. S-au facut iar studii care aratau crestere simultana de CRP, granulocitoza si leucocitoza in context de durere si asta ar fi inalt specifica pentru apendicita. Si o colica renala poate creste leucocitele. Dar la sexul masculin, dupa ce excludem colica renala si suferintele aparatului genital, lucrurile sunt clare.

Clasic, in cultura populara, aproape orice om cu durere la nivelul fosei iliace drepte are „apendicita”. Fie ca a aflat singur, fie ca ii spun apropiatii. Prin urmare, se prezinta la medic cu aceasta idee. Si un tablou clinic. Daca nu suntem siguri si anamneza si clinica nu sunt foarte sugestive, putem apela la o ecografie. Sau un CT. In Romania totusi nu reprezinta o rutina. „Apendicitele”, in majoritatea lor sunt „trimise la sala” si operate in urgenta.

Exista si o varianta des intalnita: pacient tanar, cu dureri de etaj abdominal inferior, fara simptome digestive, fara modificari biologice, se prezinta la camera de garda cu o „frica” de a nu avea apendicita. A aflat de la prieteni, vecini, colegi ca durerea din „dreapta jos” e clar de la apendic si sa nu uitam, bunicul si fratele lui „X” au avut peritonita si „apendicul rupt in burta”. Jumatate deja e drama psihologica. Jumatate e frica. Si in momentul in care pacientul „da cu ochii” de doctor totul capata proportii. Aici cred ca intervine rolul foarte imprtant al medicului de a face o anamneza „placuta” si de a deconecta pacientul cumva din starea de dinainte. Am intalnit si pacienti care aveau o frica atat de mare incat nu ma lasau sa ii palpez de nici un fel. Parea a fi o durere, dar era imposibil examenul clinic. Prin urmare am facut o pauza. Si m-am intors dupa 20 de minute. Am stat de vorba singur cu pacientul. Am reluat o parte din anamneza si din detalii. Si apoi am incercat sa efectuez un examen clinic. A functionat. Pacientul a fost mai linistit si prin urmare am putut efectua manevrele si observa ca in realitate exista o suferinta apendiculara. Invers, au fost cazuri in care nu exista nici un fel de suferinta.

Sunt si cazurile „in dubii” – lucrurile nu se potrivesc. Exista si varianta ca pacientul sa revina dupa 1-2 zile la o reevaluare. Fara medicatie antialgica. Fara antiinflamator. Fara antibioterapie. Simplu, asa, fara nimic. Doar cu recomandarea expresa de a urma un regim alimentar compus din lichide clare, iaurturi.

La baieti, sala de forta, munca grea cu ridicat lazi si altele asemenea poate duce la o suferinta localizata inghinal drept, care sa „mimeze” suferinta apendiculara. Iarasi anamneza si examenul clinic sunt vitale.

Posted in Apendicele | Etichetat , , , , , , , | Lasă un comentariu

Apendicele – discutii

Apendicele reprezinta un mic organ digestiv ce se afla localizat la nivelul unirii celor trei tenii colice, pe peretele postero-medial al cecului. Originea sa e fixa, in schimb poate diferi dispozitia fata de cec/ultima ansa ileala. Practic, simplificand, putem vorbi despre 3 dispozitii: descendent, des intalnit si de asemenea tot aici asa-zisul apendice pelvin, cand e foarte lung si ajunge pana inspre Douglas; retrocecal/laterocecal/subhepatic – in esenta ascendent, destul de intalnit; pre/retroileal, tot rar si la fel apendice mezoceliac – in esenta apendice „intern”, rar intalnit. In mod particular, in momentul cand apar aderente periapendiculo-ceco-parietale vorbim de o dispozitie de „melc”, plastronul apendicular. Firesc exista si mutanti, precum cei din situs inversus care se afla pe stanga, sau pierduti printre anse, prin epigastru si alte locatii aiurea. La fel localizare in sacul de hernie inghinala – hernia Amyand. Rarisim.

Are o lungime variabila, de la 1-2 cm pana la „monstri” de 25-30 cm. Unul normal are de obicei 5-10 cm. Ca si grosime, pleaca de la mai putin de 5 mm pana la uriasi patologici de 30-40 mm, in functie de inflamatia care il domina.
E vascularizat de artera apendiculara, ram din ileo-colica, cu un calibru important, putand duce la sangerare importanta cand e lezata.

Importanta lui fiziologica? Minima. Ne descurcam excelent si fara el. De fapt, un aviator, cosmonaut, sportiv de performanta si alte profesii necesita apendicectomie profilactica.

E un organ septic, e ca un fel de intestin micut, terminal. Prin urmare, are lumen si tocmai de asta se poate obstrua cu diverse lucruri: coproliti, viermi intestinali, corpi straini, sau in conditii anume cu tesut limfoid hipertrofiat. Orice obstructie duce la staza si inflamatie. Prin urmare, mucoasa este supusa unui proces inflmator, care antreneaza si celelalte straturi ajungand pana la seroasa, care va aparea turgescenta in acest caz. Staza antreneaza si inflorire bacteriana aici, deci infectie. Deci, obstructie-inflamatie-infectie.

In prima faza, apendicele e cataral – apendicita acuta catarala – care poate urma doua cai, pe de-o parte se remite spotan procesul inflamator si organismul se apara bine, pe de alta parte evolueaza spre urmatorul stadiu – apendicita acuta flegmonoasa – apendicul devine mai gros, seroasa intens turgescenta, inflamatia creste ca si importanta iar infectia asociata se traduce prin lichid purulent periapendicular, deci apare si o reactie peritoneala localizata. In mod evident, acest stadiu nu se remite spotan ci tinde sa evolueze. Se poate perfora, dand o peritonita apendiculara – sau se poate necroza, ajungand la apendice gangrenos, purulent, cu mezou mult infiltrat si neovascularizatie – apendicita acuta gangrenoasa, De asemenea, prin proces inflmator si periviscerita se poate rota in jurul axei sau acoperi de epiplon, cec, anse ileale, perete abdominal, formand un plastron apendicular. La randul sau plastronul, dupa abcedare, se poate perfora, dand peritonita in trei timpi.

Ca si simptome, exista o plaja larga. Intra in discutie in primul rand durerea la nivelul fosei iliace drepte (FID), cu iradiere pe membrul pelvin drept si/sau in fosa iliaca stanga (FIS). Sau durere initial epigastrica, apoi ombilicala si apoi de FID. Sau durere de hemiabdomen drept. Sau durere periombilicala, cu iradiere in etajul inferior. Sau doar durere de flanc stang si fosa iliaca stanga in mod atipic. Durerea e insotita in multe cazuri de aparare sau contractura la acest nivel. Cand e o peritonita, apare aparare musculara, contractura generalizata, durere intensa in tot abdomenul si suita de semne specifice. Tocmai de aici e si denumirea de SDFID – sindrom dureros de fosa iliaca dreapta.

Alt simptom e greata, apoi varsaturile bilio-alimentare. De multe ori, constipatia. In stadii mai avansate, febra, frisoanele se asociaza. Starea generala se poate altera, pacientul devine palid, facies suferind, transpirat, frisonand. Deseori e momentul in care ajunge la chirurg. In mod frecvent, sexul masculin se prezinta cu un tablou zgomotos, de la primul stadiu. La cel feminin, datorita obisnuintei peritoneului cu lichidul sero-sangvinolent din timpul menstruatiei, precum si multiplelor pusee ale bolii inflmatorii pelvine din perioada fertila, simptomele sunt mai reduse. Sau pot fi asociate cu o patologie genitala, uneori cauza in sine a SDFID. Alteori e o afectare concomitenta suferintei pelvine. Si acum, surpriza: exista cazuri in care singurul simptom e o usoara jena a FID, fara altele asociate. Si pacientul sa prezinte un apendice gangrenos, bine izolat de epiplon. De aici si prezentarea cu peritonita generalizata, cu simptome minime. Simptomatologia apendicului e inselatoare, prin urmare.

Ca si incidenta, apare la ambele sexe cam egal si cam la orice varsta. Firesc, e mult mai frecvent la tineri, dar la varstnici e diagnosticat tardiv. A se vedea cazul lui Nicolaescu.

Ca tot vorbeam de SDFID, diagnosticul diferential se face cu diverticulita Meckel, ileita terminala, diverticulita colonica, enterocolite acute/cronice, sindromul de intestin iritabil, tumorile de ceco-ileon/alte localizari. Toata patologia genitala incepand cu salpingite, pio/hematosalpinx, chistul ovarian hematic/seros rupt/voluminos, sarcina ectopica, endometrioza pelvina, tot ce inseamna boala inflmatorie pelvina. Colica reno-ureterala, de diverse cauze. Infectiile urinare, genitale. Dorsolombalgiile, elongatii de nervi din regiunea inghinala, etc.

Enterocolitele se asociaza cu diaree, pe cand apendicul e mai frecvent asociat cu constipatia. Patologia genitala e greu de diferentiat de apendicita, mai ales cand se asociaza. Uneori tuseul vaginal poate da mai multe date. La fel ecografia transvaginala. De asemnea, un istoric de boala inflamatorie pelvina si alte antecedente ginecologice. Colica renala are o distributie specifica a durerii, de obicei lombara. Ecografia renala/radiografia reno-vezicala/sumarul de urina pot elimina cauzele legate de aparatul urinar.

Ecografia abdomino-pelvina ne arata un chist ovarian drept, de pilda – care poate fi voluminos, rupt (caz in care obiectivam si lichid liber in fundul de sac Douglas) sau nu, torsionat; ne arata o sarcina ectopica, rupta sau nu, diverse colectii in relatie cu salpingele-ovarele, genul piosalpinx, hematosalpinx, pio-ovar si altele. Nu intru in detalii aici, dar e de retinut utilitatea ecografiei la genul feminin asociat cu patologie apendiculara. Ecografia diferentiaza colica renala dreapta de apendicita – se pot vizualiza dilatatii ale sistemului pielo-caliceali, imagini de calculi in rinichi, etc. Un ecografist experimentat poate de asemenea, cu un transductor de suprafata, sa vizualizeze apendicul, in special cand exista lichid periapendicular.

Plastronul apendicular e un caz aparte. Ca si simptomatologie ne putem confrunta cu un tablou sarac, dar cel mai des, se poate palpa o formatiune tumorala la nivelul FID/flancului drept. Pacientul poate descrie episoade de apendicita acuta in antecedentele recente, tratate cu antibioterapie si tratament simptomatic. Tomografia e necesara si e diagnostica in mare parte din cazuri. Colonoscopia exclude eventualele tumori de colon drept. Totusi, tumorile de intestin subtire sunt descoperite intraoperator.

Paraclinic, se constata in mare parte din cazuri leucocitoza, cu granulocite peste 80%, uneori usoara afectare a ureei si acidului uric, ca urmare a deshidratarii. Totusi, leucocitoza poate fi absenta in stadii avansate, in functie de capacitatea organismului de a se apara; mai degraba intareste examenul clinic cand apare. Uneori, radiografia abdominala pe gol arata mici nivele hidroaerice la nivelul fosei iliace drepte si medio-abdominal, obiectivand ileusul pe care il produce inflamatia ceco-apendiculara. Tabloul clinic, anamneza atenta sunt diagnostice.

Ah, da. Sa nu uit. In multe tari din Europa, pentru a certifica apendicita, medicul solicita tomografie. CT-ul in mod cert e o metoda avansata de a observa inflamatia straturilor apendiculare, de asemenea arata un eventual coprolit impactat in lumen. Si arata de asemenea celelalte organe, diferentiind patologii. Cu un simplu efort de imaginatie, e clar ca in toiul noptii nu putem beneficia de rezultatul tomografiilor, indiferent de tara in care ne aflam. Prin urmare, CT-ul nu este de prima intentie in apendicitele perforate, cu dureri mari, la care laparoscopia certifica si rezolva problema intr-un ceas. Esenta e ca tomografia e utila in momentul cand ne confruntam cu o formatiune tumorala palpabila la nivelul FID, cum ziceam adineaori, si vrem sa stim daca e un apendic plastronat sau o tumora de cec/intestin subtire/altceva. Deci, nu atunci cand pacientul nu e intr-un moment septic, cu un tablou de iritatie peritoneala. Ca inlocuitor, avem ecografia abdominala. Suficient de utila, cat sa ne indrume spre urmatorul pas. De obicei, acesta este laparoscopia diagnostica – solutionarea chirurgicala.

revin.

Posted in Apendicele | Etichetat , , , , , , , | Lasă un comentariu

Colecistectomia laparoscopica – drenajul

Drenajul. Un tub, de obicei de silicon, care face legatura intre cavitatea peritoneala si un dispozitiv atasat la exterior. Asa-zisul ochi al chirurgului in interior. Notiune desueta.
De pe vremea cand ecografia nu era atat de usor si rapid de efectuat. Realitatea demonstrata prin multe studii, efectuate de-a lungul anilor este ca acest drenaj e inutil in majoritatea cazurilor. In mod special in colecistectomia laparoscopica. De obicei acest drenaj se plaseaza in legatura cu orificiul Winslow, practic intrarea in bursa omentala, locul unde se aduna toate colectiile supramezocolice.

Motivele pentru care se monteaza acest drenaj: posibilitatea unei leziuni de cai biliare neobservata intraoperator – practic se va exterioriza bila pe tubul de dren anuntand ca inauntru se strange bila dintr-o sursa anume, de pilda un mic canalicul Luschka sau alt canal biliar aberant, o leziune de hepatic comun sau coledoc samd; o leziune a duodenului sau a unei anse intestinale – se va exterioriza continut intestinal; hemostaza defectuoasa sau un vas de la nivelul epiplonului sau de la nivelul orificiilor de trocar – se va exterioriza sange. Un mic canalicul sau o fistula biliara cu debit mic se poate rezolva prin ERCP cu papilosfincterotomie larga ce va descarca bila mai usor, scazand astfel debitul fistulei. In cazul in care nu exista aceasta posibilitate/fistula biliara externa se mentine ca si debit se va reinterveni fireste, rezolvandu-se problema. La un drenaj intestinal sau hematic se reintervine de asemenea. Deci in aproape toate cazurile se intervine.
Problematic este ca in multe cazuri acest tub se obstrueaza prematur, inseland astfel cu privire la ce se petrece intraperitoneal. Alterarea starii generale, hipotensiunea, anemia brusc instalata indeamna, in lipsa altei cauze, la reinterventie, indiferent daca tubul arata ceva sau nu.
O ecografie efectuata postoperator care arata colectie lichidiana supramezocolic indeamna, in functie de situatie, la reexplorare. Clinica ramane mereu un factor ce influenteaza decizia operatorului. Exista cazuri in care, pacient externat in regula, prezinta la 1 saptamana o coleperitonita. Fireste ca fiind externat, acest tub de dren a fost suprimat.
Pe de alta parte, sunt si cazuri in care un tub de dren pastrat timp de 5 zile, uneori mai mult decat trebuie, a creat o leziune de decubit la nivel duodenal, ce a obligat in cele din urma la reinterventie.

Pe de alta parte, acest drenaj mentinut poate favoriza infectia, este sursa de durere postoperatorie, uneori severa, prelungeste spitalizarea si disconfortul pacientului – cine isi doreste aceasta „drena”?, intarzie dinamica intestinala, etc.

O parte dintre chirurgi pastreaza acest drenaj maxim 6-12 h postoperator, dupa care in functie de ce anume strange acest drenaj, se suprima. Atitudine ce nu are multe critici, de fapt chiar recomandata. De obicei la o litiaza veziculara cu o colecistita cronica ce nu a prezentat probleme, e inutil a se lasa drenaj. La fel, cand hemostaza e facuta eficient.
In cazurile cand s-a explorat calea biliara se recomanda drenajul. Idem cand s-a exteriorizat bila, puroi, calculi, sange in cantitate mare in timpul manevrelor de disectie. Cum mentionam cu o alta ocazie e util a se strange toti calculii ce parasesc colecistul.

In cazul in care s-au scurs cateva  picaturi de bila din colecist se poate utiliza  o mesa introdusa pe unul din trocare pentru a sterge zonele afectate, in special peri si subhepatic. Sangele se aspira. In cazurile cu hemostaza defectuoasa se poate lasa un burete Gelaspon si drenaj. La fel in cazurile cu tulburari de coagulare, ciroze hepatice.
Cazul ascitei din ciroza hepatica e discutabil. De obicei pierderea brusca a unei mari cantitati de ascita decompenseaza ciroza. Firesc, abcese/microabcese hepatice – se dreneaza. In esenta orice e cavitate cu continut se dreneaza. Colecistectomiile la colecistitele acute ar trebui insotite de drenaj.

Ca si concluzii, drenajul dupa o colecistectomie atenta si fara probleme e inutil. Doi, drenajul   in cazurile acute, cu complicatii – dupa cum mentionam mai sus – si/sau interventii pe calea biliara e obligatoriu, avand rostul de a grabi reinterventia/drena diverse colectii ce se pot strange subhepatic. In rest, de multe ori depinde de preferintele/siguranta/cazurile anterioare ale chirurgului.

Posted in Colecistul | Etichetat , , , , , | Lasă un comentariu

Colecistul – sindromul Mirizzi

Am pomenit undeva in primele postari despre acest sindrom. Deci, litiaza veziculara se complica cu litiaza de cai biliare – migrarea calculilor prin cistic spre coledoc, angiocolita – suprainfectarea bilei concomitent litiazei cailor biliare, pancreatita acuta – aparuta prin obstructia sfincterului oddian, icter obstructiv, si altele. Complicatii mai rar intalnite includ sindromul Mirizzi si ileusul biliar.
Sindromul Mirizzi este unul din subiectele fascinante ale chirurgiei biliare. Diagnosticul preoperator este dificil iar tratamentul, doar chirurgical.
Practic, acest sindrom se constituie din evolutia litiazei veziculare, in absenta tratamentului –  si reprezinta o obstructie a caii biliare prin calcul vezicular inclavat in bursa Hartmann. Cum ziceam in alta parte, apare la aproximativ 3% din populatie. Fireste, in tarile slab dezvoltate, prevalenta e crescuta. Si da, morbiditatea si mortalitatea sunt la fel, crescute pentru aceasta patologie.
De mai mult de 50 de ani, se incearca realizarea unei clasificari cat mai utile a acestui sindrom, tocmai pentru a orienta chirurgul sa faca ce e mai bun pentru pacient. Chirurgical vorbind, calea biliara principala e alcatuita din canal hepatic comun si coledoc. La nivelul ei se varsa canalul cistic.
Colecistul litiazic, prin mecanica sa, tinde sa impinga calculii infundibular, blocand astfel scurgerea cisticului in coledoc. Calculii mici, de 5 mm o pot lua la vale, dand litiaza de cale biliara si inclavare in sfincterul Oddi. Calculii mai mari, ce depasesc 5 mm pot stagna la nivel infundibular, inclavandu-se aici. Fiziopatologic, apare inflamatie la acest nivel, ce evolueaza firesc catre fibroza, cu ingrosarea mucoasei si friabilitatea peretelui vezicular. In timp, se erodeaza peretele, aparand solutie de continuitate, adica fistula.
Cealalta varianta posibila este ca acest calcul, inclavat fie la nivelul infundibulului, fie la nivel de cistic, sa exercite initial in evolutie, un efect de masa asupra caii biliare principale (CBP), adica fie asupra hepaticului comun (CHC), fie asupra coledocului. Deci comprima calea biliara, deci icter obstructiv. Si de cele mai multe ori, durere la nivelul hipocondrului drept si sindrom dispeptic de tip biliar. Poate evolua si cu febra, frisoane asociate.

Ecografia e foarte utila, observand calculii, modificarile de perete vezicular, calea biliara si dilatatii de cai biliare intrahepatice, pneumobilie ca si consecinta a fistulei colecisto-enterice.
Urmatorul pas este MRCP, o analiza foarte fidela, ce ne arata arborele biliar si sugereaza diagnosticul. ERCP continua suita, adaugand componenta terapeutica – drenaj, montare stent si in mod evident arata ca exista o compresie pe cale biliara si de asemenea, fistula. Tomografia ne ajuta in diagnosticul tumorilor ce apar la acest nivel, dar nu da prea multe date in legatura cu sindromul Mirizzi.
Analizele de laborator pot arata leucocitoza, cresterea bilirubinei pana la valori mari, la fel cresterea transaminazelor.

ERCP este cea mai utila investigatie – gold standard pentru acest sindrom. Problema e ca, avand caracter invaziv, se poate solda cu complicatii, unele redutabile. Angiocolita si pancreatita acuta sunt doua dintre ele. Totusi, indiferent de investigatii, jumatate din aceste sindroame sunt diagnosticate intraoperator.

sindrom Mirizzi

 

 

 

 

 

 

 

 

Sa ne intoarcem la clasificare. De la I la V, deci 5 categorii (in figura de mai sus de la A-E – vezi si aici). Primul tip e obstructie data de calcul fara fistula. Restul de patru categorii prezinta fistula, prin eroziunea peretelui. Si primul tip se poate imparti in functie de obstructia cisticului.
Tipul II pana la IV se refera la aparitia unei fistule colecistobiliare, de la o treime cale biliara afectata pana la calibru complet afectat.
Tipul V (E) se refera la prezenta unei fistule colecistoenterice (cel mai des intalnita este fistula colecistoduodenala) si obstructie biliara asociata. De la un autor la altul, s-a incercat imbunatatirea si adaugarea de noi categorii, pentru a explica cat mai in detaliu evolutia acestui sindrom. In plus, tot la tipul V, ca si consecinta a unei fistule colecisto-duodenale, poate aparea un ileus biliar cu ocluzie inalta prin obstructie duodenala/pilorica, blocandu-se evacuarea gastrica. Aceasta entitate rara este denumita sindrom Bouveret. Firesc, endoscopia digestiva superioara are un mare rol in diagnostic si eventual tratament initial. Voi reveni cu alta ocazie.

Deci, simplificand, sindromul Mirizzi poate fi impartit in 2 categorii: cu sau fara fistula. Cel mai des intalnita e varianta fara fistula. Rezolvarea ei, prima categorie, este colecistectomia laparoscopica. In functiile de conditiile locale, se poate sectiona fundul colecistului, disectia si extragerea calculului, sectionarea colecistului pana la infundibul, cliparea sau legarea cu nod, drenaj subhepatic. Varianta doi ar fi infundibulotomia, extragerea calculului si restul.

Disectia dificila a triunghiului Calot (sindromul Mirizzi este corelat cu o modificare anatomica a cailor biliare – in era chirurgiei laparoscopice exista un risc mare de leziune CBP) solicita colangiografie intraoperatorie, care poate elucida anatomia. Ideal ar fi ca in astfel de cazuri sa se execute cat mai putine manevre la nivelul zonei infundibulo-cistice. Pediculita subhepatica obliga la conversie, chiar si clasic e vorba de o interventie dificila. Verificarea prezentei unei fistule duodenale se poate face prin administrarea de solutie de albastru de metilen pe sonda nazogastrica – in cazul unui orificiu fistulos se va exterioriza albastru. Pentru categoriile II-V, operatia pe cale clasica e singura recomandata – de fapt, tratamentul cel mai eficient pentru aceste categorii este colecistectomia, sectionarea CBP deasupra fistulei, inchiderea coledocului si anastomoza hepaticojejunala pe ansa in Y a la Roux.
Ecografia intraoperatorie e utila pentru descoperirea anatomiei biliare. S-au incercat metode ingenioase de tratament cu colecistectomie subtotala si folosirea partii restante ca patch pentru refacerea caii biliare afectate de fistula, dar realitatea e ca aceste interventii au risc mare de stenoza si recidiva a fistulei, fiindca e vorba de un tesut afectat vreme indelungata, fibrozat – rezolvarea simpla prin anastomoza e cea mai sigura. Explorarea caii biliare se face la distanta de fistula, ulterior se lasa drenaj Kehr. Pentru cazul V, varianta recomandata, tocmai pentru ca pacientii prezentand aceasta categorie au multiple tare organice, este rezolvarea ileusului biliar/fistulei intestinale, ulterior, in al doilea timp se rezolva colecistul si caile biliare. Fistula colecisto-enterica se rezolva prin excizia traiectului fistulos si enterorafie in dublu strat.

La un moment dat, mentionam ca litiaza indelungata are risc de aparitie a cancerului de vezicula biliara. S-au descris sindroame Mirizzi cu prezenta tesutului tumoral la nivel biliar,  acest sindrom se asociaza cu cancerul biliar – colecistectomie, rezectie hepatica, limfadenectomie la nivel hilar, foraj transtumoral si drenaj biliar extern fac parte din tratamentul cu viza curativa.

Existenta acestui sindrom arata ca litiaza veziculara, fie si asimptomatica ar trebui operata.

Posted in Colecistul | Etichetat , , , , , , , , , , , | Lasă un comentariu

Colecistectomia laparoscopica la pacientii cirotici

Ciroza hepatica se clasifica in functie de scorul Child-Pugh, dupa cum este listat in tabelul de mai sus. Bilirubina, albumina, INR, ascita, encefalopatia sunt parametrii studiati. Child-Pugh A este cea mai usoara forma, pe cand C este stadiu terminal. In ce priveste diagnosticul, de obicei complicatiile duc la suspiciunea de ciroza. Endoscopia poate decela varicele esofagiene, ecografia poate vizualiza un desen nodular al parenchimului,  un lob stang marit, dilatatia venei porte, splenomegalie, dilatatii in hilul splinei, ascita. Ciroza se asociaza deseori cu virus B,C, HIV. Deseori, totusi, ciroza hepatica este o surpriza intraoperatorie, de multe ori in stadiul A modificarile observabile clinico-paraclinic sunt subtile.

Modificarea functiei hepatice cu cresterea bilirubinei neconjugate si reducerea aciditatii bilei, tendinta la staza a bilei, tendinta la hemoliza – hipersplenism, modificarile de mecanica si functie a zonei infundibulo-cistice fac parte din factorii ce sustin prevalenta crescuta a litiazei la pacientii cu ciroza hepatica. Sexul feminin, istoricul litiazic, grosimea peretelui colecistului de peste 4 mm se asociaza pozitiv cu litiaza la aceasta categorie. Din capitolul ciroza hepatica, colecistopatiile sunt un paragraf important de cunoscut. Colecistectomia la astfel de pacienti prezinta dificultati. De altfel, colecistectomia laparoscopica intra in contraindicatiile relative ale acestei proceduri. Pana nu demult, chiar si absoluta. Realitatea e ca fiecare caz trebuie selectat cu atentie.

Date fiind tulburarile de coagulare implicate in astfel de afectiune este clar ca hemostaza reprezinta piatra de temelie a interventiei. Dupa cum se stie, interventiile chirurgicale la cirotici cresc riscul de decompensare portala. Din acest motiv este bine ca la stadiul Child C sa se evite colecistectomia laparoscopica si in general interventiile chirurgicale, in special cu anestezie generala. In cazuri acute, se poate tenta cu anestezie minima, eventual locala, o colecistostomie pe tub exteriorizat.

Stadiile Child A si B se preteaza la colecistectomie laparoscopica. De fapt, prezinta intaietate  fata de cea clasica, date fiind avantajele. Plagile sunt minime. Deci pierderea de sange tot minima. Mobilizare rapida. Spitalizare scurta, la fel necesarul de tratament. Riscul decompensarii mai mic. Si sa nu uit ceva important, laparoscopia inseamna contact minim cu sangele pacientului, deci factor de protectie pentru echipa. In special cand vorbim de titruri mari de virus B, C, HIV sau altele.

Exista si cazuri de pacienti Child C, care dupa compensare medicala au fost convertiti catre stadiu B, pretandu-se pentru operatie. Apropo de ce ziceam, selectarea cazurilor. Investigatiile de rutina, completate cu cele speciale, iar dupa caz tomografie si RMN ajuta in stabilirea tacticii preoperator. Dilatatiile venoase pot fi de asemenea evidentiate. Dar, de preferinta, a se evita colecistectomia si orice alta interventie chirurgicala la pacientii cu stadiu Child C. La fel, colecistectomia la pacienti cirotici cu litiaza asimptomatica nu e recomandata. Este descrisa si colecistita acuta alitiazica. La fel, cedeaza la tratament simptomatic. In caz de litiaza CBP, ERCP cu extragerea de calculi e o solutie eleganta. Baieti destepti au gandit stenturi transduodenale ce ajung in colecist, cu indicatie speciala la pacientii cu ciroza avansata, tip C, prezentand colecistita acuta pentru decomprimarea veziculei biliare sau pregatirea pentru transplantul hepatic (vezi mai multe aici)

Se patrunde in general prin metoda deschisa. Hemostaza minutioasa a peretelui. Si da, se patrunde subombilical pentru a se evita sangerarile din dilatatiile venoase periombilicale. A propos de conversie, sunt descrise cazuri in care la introducerea acului Veress s-au lezat vase epiploice, cu sangerare abundenta, necesitand conversia. Prin urmare s-a renuntat la aceasta metoda de abord la pacientii la care se suspicioneaza ciroza hepatica.Se utilizeaza un numar standard de trocare, desi in anumite cazuri se poate adauga al treilea trocar de 5 mm, prin care sa intre un departator sau canula de aspiratie, care sa departeze lobul stang, de obicei marit de volum. A da, un avantaj al laparoscopiei, vizualizarea vaselor de la nivelul peretelui prin transiluminare cu telescopul, deci iarasi sangerare redusa.

Se vizualizeaza suprafata ficatului, neregulata, nodulara, dura. De aici, prima dificultate. Mobilizarea ficatului. Pense atraumatice. Gesturi minime. Daca se observa dilatatii venoase in jurul colecistului, se limiteaza interventia la explorare. Uneori e bine sa nu risti fara rost. De obicei e foarte dificila tractionarea colecistului si de aici expunerea triunghiului Calot. A doua dificultate. In plus modificari de anatomie si periviscerita pot transforma operatia intr-un calvar. Se recomanda cald introducerea inca unei trocar/pensa pentru mobilizare facila. Conversia este absolut necesara in cazul in care nu se avanseaza cu disectia, structurile nu sunt clare – avant mare in disectie poate duce la lezarea duodenului de pilda, intraoperator, sau dramatic, leziuni neobservate ce duc la peritonite cu necesitatea reinterventiei – sau sangerare care nu poate fi oprita. Unii folosesc hidrodisectia pentru siguranta. Restul, pensele si eventual aspiratorul, curatandu-se si aspirand odata cu avansarea disectiei. Cum am tot scris, mese, tampon montat, burete hemostatic, compresia cu colecistul sau cu epiplon, utilizarea pensei LigaSure, toate sunt de folos. Laser YAG si alte acareturi pot fi utilizate cand exista resurse. Se poate goli partial colecistul inca de la inceput, pentru a usura tractionarea. La fel in caz de dificultate in vizualizarea anatomiei se poate efectua o colangiografie. Sau o bipolara.

Cum mentionam la inceput, hemostaza reprezinta dificultatea majora a operatiei. E bine a se sacrifica colecistul, scotandu-l chiar zdrelit din patul hepatic, decat sa cream depolisari ale capsulei ficatului, care vor duce la sangerari greu de oprit. Patul hepatic al colecistului poate obliga la conversie, unde cu fire in X se poate face o hemostaza pe ultima suta.

Ratele cele mai inalte ale conversiei se intalnesc la pacientii cirotici, conform studiilor din literatura. Intrebare care apare este: de ce optam pentru solutia clasica de la bun inceput?Morbiditate si mortalitate crescuta este raspunsul. Pacienti investigati slab, chirurg ce opteaza pentru varianta clasica sau care are mai mare experienta in chirurgia deschisa, lipsa resurselor pentru a reechilibra pacientul sunt probabil factori implicati. Apoi, in varianta clasica pierderea de sange este mare, incepand de la perete – colecistectomia clasica incepe cu o incizie subcostala, care implica sangerare – tendinta la decompensare. In plus, se asociaza cu risc crescut de infectii, decompensare hepatica cu toata suita de complicatii ce duce la exitus rapid. Si sa nu uitam, unii pacienti cu ciroza hepatica pot deveni candidati pentru un transplant hepatic – colecistectomia laparoscopica se va sfarsi cu putine aderente.

Posted in Colecistul | Lasă un comentariu

Colecistectomia laparoscopica la pacientii cu abdomen operat

Abdomenul cicatriceal. Se discuta aici cateva categorii.
Prima, pacientii cu rezectii gastrice sau alte interventii pe stomac.
A doua, pacientii cu operatii/suferinte in sfera ginecologica.
Numarul trei, pacientii cu laparotomii in antecedente pentru celelalte cauze: peritonite primitive, peritonite/suferinte apendiculare, rezectii colice cu anastomoze sau colostome si altele. Undeva, cu steluta, ar intra colecistectomia incompleta efectuata pe cale clasica.

Sa incepem cu inceputul. Rezectiile gastrice reprezentau cu ceva ani in urma indicatie chirurgicala in ulcere, dar odata cu aparitia medicamentelor antisecretorii, de tipul omeprazolului, chirurgia stomacului a scazut mult. Ramane in carti chirurgia oncologica gastrica – in special gastrectomiile cu esojejunoanastomoza pe ansa in Y. Prin urmare, o serie de pacientii cu varsta de peste 30 ani pot avea o interventie in sfera gastrica in antecedente. Interventiile pe stomac se asociaza direct sau indirect cu litiaza veziculara. De cele mai multe ori, staza bilei in colecist este promotorul. In plus, secretia unor substante, precum colecistokininele, este mult diminuata, mai ales la operatiile ce scurtcircuiteaza duodenul. Idem, mecanica zonei infundibulo-cistice este afectata. Indiferent de mecanism, este un fapt demonstrat de multe studii. Si in mod cert, se asociaza cu sexul masculin. Alcoolul este una din cauzele ulcerului gastro-duodenal, deci iata de ce.

Calea de abord pentru operatiile pe stomac este laparotomia mediana xifo-ombilicala, prelungita sau nu subombilical. Prin urmare este de asteptat ca plasarea primului trocar si a crearii camerei de lucru sa reprezinte una din marile dificultati ale laparoscopiei. Mare parte a operatorilor prefera laparoscopia deschisa.
Sau metoda utilizand trocar Hasson, daca astfel de dispozitiv este la indemana.
Cum aminteam in primele postari, implica disectia planurilor anatomice pana la peritoneu, care reperat intre doua pense, se deschide. Apoi se introduce trocarul optic si se etanseizeaza cu un fir, doua la aponevroza.
Conicitatea trocarului Hasson serveste aceluiasi scop. Este posibil ca o ansa intestinala sa fie prinsa la perete, dar disectia atenta si sectionarea peritoneului la vedere pot evita leziuni inutile. Inainte de introducerea trocarului se poate utiliza disectia digitala a aderentelor ce pot exista la nivelul acesta.

Apoi telescopul introdus in trocar/trocarul insusi, pot fi manevrate cu delicatete pentru a liza aderentele inconjuratoare. De mentionat inca de acum, cel mai util in laparoscopia pe abdomen cicatriceal este telescopul cu vedere laterala, de 30 de grade. Apropo, sunt operatori care utilizeza de rutina metoda deschisa, chiar si pe abdomen neoperat. Adevarat, cel mai bine e sa fii sigur. Restul operatorilor, in functie de dotari, utilizeza trocarul visiport, mentionat si cu alta ocazie, ac veress cu/fara optica, tractionarea abdomenului – metoda gasless si altele.

In mod firesc, trocarul introdus initial poate fi si de unica folosinta, din material plastic, cu risc mic de lezare a organelor cavitare. Recomandare: primul trocar sa se introduca la distanta de cicatrice. Metoda deschisa nu se supune neaparat acestei recomandari. Se prefera ca loc initial de abord hipocondrul stang (acelasi avantaj – vizualizarea de la distanta a aderentelor – il are si hipocondrul drept, fosa iliaca dreapa, regiunea subxifoidiana).

Undeva aici, e de mentionat ca in aceasta pregatire tactica a operatiei poate intra, afara de palpare, percutie si ecografia abdominala de suprafata – anse, colon, duoden prinse de perete, zona densa de aderente – pot fi vizualizate de un ecografist experimentat.

Un caz aici, apropo de acul Veress. Dupa introducerea in orb a acestuia de mai multe ori si tentativa de realizare a pneumoperitoneului, se constata lezarea unei anse intestinale. In mai multe puncte. Asta a dus la conversia interventiei si realizarea unei enterectomii si anastomoza corespunzatoare. Cazul a evoluat cu dehiscenta de anastomoza, peritonita fecaloida si dupa doua reinterventii, exitusul pacientului.

Un alt caz asemanator, la care s-a creat o leziune intraoperatorie cu carligul monopolar asupra unei anse intestinale a fost solutionat laparoscopic, prin sutura ansei respective. Ulterior, o dehiscenta de anastomoza a dus la reinterventie clasica si refacerea acesteia. Evolutia a fost buna, dar cu mari emotii.

Dupa insuflarea dioxidului de carbon si introducerea telescopului, se face o inspectie si se tenteaza crearea unui spatiu de lucru suficient. Aderentele nu ar trebui disecate nici prea mult, nici prea putin. Un simplu tunel spre colecist nu ofera aceeasi lumina ca o disectie ce evidentiaza toate elementele din aria subhepatica. O disectie excesiva creste riscul de leziuni si sangerare. Cu ce se realizeza disectia? Incepand cu cea digitala, odata cu initierea pneumoperitoneului, apoi rolul cameramanului, ce prin miscari de lateralitate, fine, diseca cu telescopul o zona suficienta cat sa permita introducerea unui al doilea trocar, pe unde intra instrumentele de lucru, implicit de disectie.
Vorbim de o padure de aderente, prin urmare, probabil un trocar montat epigastric e de folos, chiar si introdus la stanga ligamentului rotund, atata timp cat totul e sub control vizual. Iar acum miscarea de efect este mutarea telescopului in acest trocar epigastric, care va permite introducerea unei pense, foarfece, aspirator pe primul trocar.
Foarfeca sectioneaza la rece, cu atentie, cat mai aproape de perete, toate aderentele implicate. Se poate face si hemostaza simultan sau utiliza din prima carligul monopolar, dar cu riscuri mai mari. Tampon montat ca la operatiile clasice e de folos. Disectia cat mai boanta si nesangeranda e ideala. In functie de avansarea disectiei se poate face o mutare a telescopului dintr-o parte in alta, dupa caz.

Etapa de disectie a aderentelor reprezinta o manevra laparoscopica avansata, prin urmare, dispozitia trocarelor in acest moment nu e importanta. Dupa eliberarea aderentelor se pot introduce si alte trocare la nivel de hemiabdomen drept, sub control vizual. Se diseca ligamentele colecistocolice si colecistoduodenale, cu hemostaza la fiecare pas. Epiplonul care sangereaza si nu e observat intraoperator constituie motiv de reinterventie.

Mentionez aici un astfel de caz, la care dupa o colecistectomie ce a decurs ok, o sangerare de la nivelul unor vase epiploice tratata defectuos in timpul interventiei a degenerat in alterarea starii bolnavului imediat postoperator, cu instalarea unui soc hemodinamic cu hipotensiune si colaps circulator. Pe tubul de dren subhepatic se exterioriza sange proaspat in cantitate mare.
La reinterventie, s-a descoperit hemoperitoneu masiv cu sursa epiploica. Cu o pensa LigaSure s-a coagulat in mai mult puncte zona afectata, rezolvandu-se acest caz tot pe cale laparoscopica. Astfel, un control bun al hemostazei, eventual cu lavaj cu ser pentru descoperirea surselor de sangerare, poate elimina riscurile.
Indiferent ca se pierde mai mult timp cu aceste manevre. Viata pacientului e pe primul loc. Studiile arata ca la astfel de pacienti, cu abdomen cicatriceal, timpul operator este mai lung decat la abdomenul neoperat in special datorita timpul necesar pentru introducere trocare si disectia pana la zona care ne intereseaza.

Posted in Colecistul | Lasă un comentariu