Colecistectomia laparoscopica la pacientii cirotici

Ciroza hepatica se clasifica in functie de scorul Child-Pugh, dupa cum este listat in tabelul de mai sus. Bilirubina, albumina, INR, ascita, encefalopatia sunt parametrii studiati. Child-Pugh A este cea mai usoara forma, pe cand C este stadiu terminal. In ce priveste diagnosticul, de obicei complicatiile duc la suspiciunea de ciroza. Endoscopia poate decela varicele esofagiene, ecografia poate vizualiza un desen nodular al parenchimului,  un lob stang marit, dilatatia venei porte, splenomegalie, dilatatii in hilul splinei, ascita. Ciroza se asociaza deseori cu virus B,C, HIV. Deseori, totusi, ciroza hepatica este o surpriza intraoperatorie, de multe ori in stadiul A modificarile observabile clinico-paraclinic sunt subtile.

Modificarea functiei hepatice cu cresterea bilirubinei neconjugate si reducerea aciditatii bilei, tendinta la staza a bilei, tendinta la hemoliza – hipersplenism, modificarile de mecanica si functie a zonei infundibulo-cistice fac parte din factorii ce sustin prevalenta crescuta a litiazei la pacientii cu ciroza hepatica. Sexul feminin, istoricul litiazic, grosimea peretelui colecistului de peste 4 mm se asociaza pozitiv cu litiaza la aceasta categorie. Din capitolul ciroza hepatica, colecistopatiile sunt un paragraf important de cunoscut. Colecistectomia la astfel de pacienti prezinta dificultati. De altfel, colecistectomia laparoscopica intra in contraindicatiile relative ale acestei proceduri. Pana nu demult, chiar si absoluta. Realitatea e ca fiecare caz trebuie selectat cu atentie.

Date fiind tulburarile de coagulare implicate in astfel de afectiune este clar ca hemostaza reprezinta piatra de temelie a interventiei. Dupa cum se stie, interventiile chirurgicale la cirotici cresc riscul de decompensare portala. Din acest motiv este bine ca la stadiul Child C sa se evite colecistectomia laparoscopica si in general interventiile chirurgicale, in special cu anestezie generala. In cazuri acute, se poate tenta cu anestezie minima, eventual locala, o colecistostomie pe tub exteriorizat.

Stadiile Child A si B se preteaza la colecistectomie laparoscopica. De fapt, prezinta intaietate  fata de cea clasica, date fiind avantajele. Plagile sunt minime. Deci pierderea de sange tot minima. Mobilizare rapida. Spitalizare scurta, la fel necesarul de tratament. Riscul decompensarii mai mic. Si sa nu uit ceva important, laparoscopia inseamna contact minim cu sangele pacientului, deci factor de protectie pentru echipa. In special cand vorbim de titruri mari de virus B, C, HIV sau altele.

Exista si cazuri de pacienti Child C, care dupa compensare medicala au fost convertiti catre stadiu B, pretandu-se pentru operatie. Apropo de ce ziceam, selectarea cazurilor. Investigatiile de rutina, completate cu cele speciale, iar dupa caz tomografie si RMN ajuta in stabilirea tacticii preoperator. Dilatatiile venoase pot fi de asemenea evidentiate. Dar, de preferinta, a se evita colecistectomia si orice alta interventie chirurgicala la pacientii cu stadiu Child C. La fel, colecistectomia la pacienti cirotici cu litiaza asimptomatica nu e recomandata. Este descrisa si colecistita acuta alitiazica. La fel, cedeaza la tratament simptomatic. In caz de litiaza CBP, ERCP cu extragerea de calculi e o solutie eleganta. Baieti destepti au gandit stenturi transduodenale ce ajung in colecist, cu indicatie speciala la pacientii cu ciroza avansata, tip C, prezentand colecistita acuta pentru decomprimarea veziculei biliare sau pregatirea pentru transplantul hepatic (vezi mai multe aici)

Se patrunde in general prin metoda deschisa. Hemostaza minutioasa a peretelui. Si da, se patrunde subombilical pentru a se evita sangerarile din dilatatiile venoase periombilicale. A propos de conversie, sunt descrise cazuri in care la introducerea acului Veress s-au lezat vase epiploice, cu sangerare abundenta, necesitand conversia. Prin urmare s-a renuntat la aceasta metoda de abord la pacientii la care se suspicioneaza ciroza hepatica.Se utilizeaza un numar standard de trocare, desi in anumite cazuri se poate adauga al treilea trocar de 5 mm, prin care sa intre un departator sau canula de aspiratie, care sa departeze lobul stang, de obicei marit de volum. A da, un avantaj al laparoscopiei, vizualizarea vaselor de la nivelul peretelui prin transiluminare cu telescopul, deci iarasi sangerare redusa.

Se vizualizeaza suprafata ficatului, neregulata, nodulara, dura. De aici, prima dificultate. Mobilizarea ficatului. Pense atraumatice. Gesturi minime. Daca se observa dilatatii venoase in jurul colecistului, se limiteaza interventia la explorare. Uneori e bine sa nu risti fara rost. De obicei e foarte dificila tractionarea colecistului si de aici expunerea triunghiului Calot. A doua dificultate. In plus modificari de anatomie si periviscerita pot transforma operatia intr-un calvar. Se recomanda cald introducerea inca unei trocar/pensa pentru mobilizare facila. Conversia este absolut necesara in cazul in care nu se avanseaza cu disectia, structurile nu sunt clare – avant mare in disectie poate duce la lezarea duodenului de pilda, intraoperator, sau dramatic, leziuni neobservate ce duc la peritonite cu necesitatea reinterventiei – sau sangerare care nu poate fi oprita. Unii folosesc hidrodisectia pentru siguranta. Restul, pensele si eventual aspiratorul, curatandu-se si aspirand odata cu avansarea disectiei. Cum am tot scris, mese, tampon montat, burete hemostatic, compresia cu colecistul sau cu epiplon, utilizarea pensei LigaSure, toate sunt de folos. Laser YAG si alte acareturi pot fi utilizate cand exista resurse. Se poate goli partial colecistul inca de la inceput, pentru a usura tractionarea. La fel in caz de dificultate in vizualizarea anatomiei se poate efectua o colangiografie. Sau o bipolara.

Cum mentionam la inceput, hemostaza reprezinta dificultatea majora a operatiei. E bine a se sacrifica colecistul, scotandu-l chiar zdrelit din patul hepatic, decat sa cream depolisari ale capsulei ficatului, care vor duce la sangerari greu de oprit. Patul hepatic al colecistului poate obliga la conversie, unde cu fire in X se poate face o hemostaza pe ultima suta.

Ratele cele mai inalte ale conversiei se intalnesc la pacientii cirotici, conform studiilor din literatura. Intrebare care apare este: de ce optam pentru solutia clasica de la bun inceput?Morbiditate si mortalitate crescuta este raspunsul. Pacienti investigati slab, chirurg ce opteaza pentru varianta clasica sau care are mai mare experienta in chirurgia deschisa, lipsa resurselor pentru a reechilibra pacientul sunt probabil factori implicati. Apoi, in varianta clasica pierderea de sange este mare, incepand de la perete – colecistectomia clasica incepe cu o incizie subcostala, care implica sangerare – tendinta la decompensare. In plus, se asociaza cu risc crescut de infectii, decompensare hepatica cu toata suita de complicatii ce duce la exitus rapid. Si sa nu uitam, unii pacienti cu ciroza hepatica pot deveni candidati pentru un transplant hepatic – colecistectomia laparoscopica se va sfarsi cu putine aderente.

Posted in Colecistul | Lasă un comentariu

Colecistectomia laparoscopica la pacientii cu abdomen operat

Abdomenul cicatriceal. Se discuta aici cateva categorii.
Prima, pacientii cu rezectii gastrice sau alte interventii pe stomac.
A doua, pacientii cu operatii/suferinte in sfera ginecologica.
Numarul trei, pacientii cu laparotomii in antecedente pentru celelalte cauze: peritonite primitive, peritonite/suferinte apendiculare, rezectii colice cu anastomoze sau colostome si altele. Undeva, cu steluta, ar intra colecistectomia incompleta efectuata pe cale clasica.

Sa incepem cu inceputul. Rezectiile gastrice reprezentau cu ceva ani in urma indicatie chirurgicala in ulcere, dar odata cu aparitia medicamentelor antisecretorii, de tipul omeprazolului, chirurgia stomacului a scazut mult. Ramane in carti chirurgia oncologica gastrica – in special gastrectomiile cu esojejunoanastomoza pe ansa in Y. Prin urmare, o serie de pacientii cu varsta de peste 30 ani pot avea o interventie in sfera gastrica in antecedente. Interventiile pe stomac se asociaza direct sau indirect cu litiaza veziculara. De cele mai multe ori, staza bilei in colecist este promotorul. In plus, secretia unor substante, precum colecistokininele, este mult diminuata, mai ales la operatiile ce scurtcircuiteaza duodenul. Idem, mecanica zonei infundibulo-cistice este afectata. Indiferent de mecanism, este un fapt demonstrat de multe studii. Si in mod cert, se asociaza cu sexul masculin. Alcoolul este una din cauzele ulcerului gastro-duodenal, deci iata de ce.

Calea de abord pentru operatiile pe stomac este laparotomia mediana xifo-ombilicala, prelungita sau nu subombilical. Prin urmare este de asteptat ca plasarea primului trocar si a crearii camerei de lucru sa reprezinte una din marile dificultati ale laparoscopiei. Mare parte a operatorilor prefera laparoscopia deschisa.
Sau metoda utilizand trocar Hasson, daca astfel de dispozitiv este la indemana.
Cum aminteam in primele postari, implica disectia planurilor anatomice pana la peritoneu, care reperat intre doua pense, se deschide. Apoi se introduce trocarul optic si se etanseizeaza cu un fir, doua la aponevroza.
Conicitatea trocarului Hasson serveste aceluiasi scop. Este posibil ca o ansa intestinala sa fie prinsa la perete, dar disectia atenta si sectionarea peritoneului la vedere pot evita leziuni inutile. Inainte de introducerea trocarului se poate utiliza disectia digitala a aderentelor ce pot exista la nivelul acesta.

Apoi telescopul introdus in trocar/trocarul insusi, pot fi manevrate cu delicatete pentru a liza aderentele inconjuratoare. De mentionat inca de acum, cel mai util in laparoscopia pe abdomen cicatriceal este telescopul cu vedere laterala, de 30 de grade. Apropo, sunt operatori care utilizeza de rutina metoda deschisa, chiar si pe abdomen neoperat. Adevarat, cel mai bine e sa fii sigur. Restul operatorilor, in functie de dotari, utilizeza trocarul visiport, mentionat si cu alta ocazie, ac veress cu/fara optica, tractionarea abdomenului – metoda gasless si altele.

In mod firesc, trocarul introdus initial poate fi si de unica folosinta, din material plastic, cu risc mic de lezare a organelor cavitare. Recomandare: primul trocar sa se introduca la distanta de cicatrice. Metoda deschisa nu se supune neaparat acestei recomandari. Se prefera ca loc initial de abord hipocondrul stang (acelasi avantaj – vizualizarea de la distanta a aderentelor – il are si hipocondrul drept, fosa iliaca dreapa, regiunea subxifoidiana).

Undeva aici, e de mentionat ca in aceasta pregatire tactica a operatiei poate intra, afara de palpare, percutie si ecografia abdominala de suprafata – anse, colon, duoden prinse de perete, zona densa de aderente – pot fi vizualizate de un ecografist experimentat.

Un caz aici, apropo de acul Veress. Dupa introducerea in orb a acestuia de mai multe ori si tentativa de realizare a pneumoperitoneului, se constata lezarea unei anse intestinale. In mai multe puncte. Asta a dus la conversia interventiei si realizarea unei enterectomii si anastomoza corespunzatoare. Cazul a evoluat cu dehiscenta de anastomoza, peritonita fecaloida si dupa doua reinterventii, exitusul pacientului.

Un alt caz asemanator, la care s-a creat o leziune intraoperatorie cu carligul monopolar asupra unei anse intestinale a fost solutionat laparoscopic, prin sutura ansei respective. Ulterior, o dehiscenta de anastomoza a dus la reinterventie clasica si refacerea acesteia. Evolutia a fost buna, dar cu mari emotii.

Dupa insuflarea dioxidului de carbon si introducerea telescopului, se face o inspectie si se tenteaza crearea unui spatiu de lucru suficient. Aderentele nu ar trebui disecate nici prea mult, nici prea putin. Un simplu tunel spre colecist nu ofera aceeasi lumina ca o disectie ce evidentiaza toate elementele din aria subhepatica. O disectie excesiva creste riscul de leziuni si sangerare. Cu ce se realizeza disectia? Incepand cu cea digitala, odata cu initierea pneumoperitoneului, apoi rolul cameramanului, ce prin miscari de lateralitate, fine, diseca cu telescopul o zona suficienta cat sa permita introducerea unui al doilea trocar, pe unde intra instrumentele de lucru, implicit de disectie.
Vorbim de o padure de aderente, prin urmare, probabil un trocar montat epigastric e de folos, chiar si introdus la stanga ligamentului rotund, atata timp cat totul e sub control vizual. Iar acum miscarea de efect este mutarea telescopului in acest trocar epigastric, care va permite introducerea unei pense, foarfece, aspirator pe primul trocar.
Foarfeca sectioneaza la rece, cu atentie, cat mai aproape de perete, toate aderentele implicate. Se poate face si hemostaza simultan sau utiliza din prima carligul monopolar, dar cu riscuri mai mari. Tampon montat ca la operatiile clasice e de folos. Disectia cat mai boanta si nesangeranda e ideala. In functie de avansarea disectiei se poate face o mutare a telescopului dintr-o parte in alta, dupa caz.

Etapa de disectie a aderentelor reprezinta o manevra laparoscopica avansata, prin urmare, dispozitia trocarelor in acest moment nu e importanta. Dupa eliberarea aderentelor se pot introduce si alte trocare la nivel de hemiabdomen drept, sub control vizual. Se diseca ligamentele colecistocolice si colecistoduodenale, cu hemostaza la fiecare pas. Epiplonul care sangereaza si nu e observat intraoperator constituie motiv de reinterventie.

Mentionez aici un astfel de caz, la care dupa o colecistectomie ce a decurs ok, o sangerare de la nivelul unor vase epiploice tratata defectuos in timpul interventiei a degenerat in alterarea starii bolnavului imediat postoperator, cu instalarea unui soc hemodinamic cu hipotensiune si colaps circulator. Pe tubul de dren subhepatic se exterioriza sange proaspat in cantitate mare.
La reinterventie, s-a descoperit hemoperitoneu masiv cu sursa epiploica. Cu o pensa LigaSure s-a coagulat in mai mult puncte zona afectata, rezolvandu-se acest caz tot pe cale laparoscopica. Astfel, un control bun al hemostazei, eventual cu lavaj cu ser pentru descoperirea surselor de sangerare, poate elimina riscurile.
Indiferent ca se pierde mai mult timp cu aceste manevre. Viata pacientului e pe primul loc. Studiile arata ca la astfel de pacienti, cu abdomen cicatriceal, timpul operator este mai lung decat la abdomenul neoperat in special datorita timpul necesar pentru introducere trocare si disectia pana la zona care ne intereseaza.

Posted in Colecistul | Lasă un comentariu

Colecistul – polipii veziculari

Polipii reprezinta structuri ce protruzioneaza in interiorul lumenului vezicular. Sunt clasificati in polipi benigni si maligni. Alta clasificare ar putea fi polipi benigni si premaligni, in functie de opinii si mecanismul de aparitiei al adenocarcinomului vezicular.
Reprezinta o leziune des intalnita, de obicei detectabila la o ecografie abdominala de rutina. Ecografia are cea mai mare specificitate si sensibilitate in detectia polipilor veziculei biliare (structuri hiperecogene in interiorul colecistului, care nu lasa „con de umbra” posterior; fara semnal circulator). CT-ul si altele nu sunt prea utile in investigarea polipilor.

Polipii benigni, ca sa zicem asa, sunt in principiu colesterinici. Se asociaza cu colesteroloza, de obicei sunt mai mult de 3 polipi si sub 1 cm in dimensiuni. Unii dau ca procent 90-95 dintre toti polipii. Nu au potential malign.
Restul procentului e alcatuit de polipii inflamatori, hiperplastici, fibrosi, din tesut limfoid si adenomatosi (tumori benigne veziculare). Dintre acestea din urma, adenoamele sunt cele mai des intalnite tumori benigne de la nivelul colecistului. E discutabil daca sunt leziuni premaligne sau nu.
Bun, deci majoritatea polipilor sunt sub 1 cm. Sa le zicem polipii buni. In cazul in care exista astfel de polipi in colecist si simptome asociate – sindrom dispeptic biliar, durere in etajul abdominal superior, cefalee si altele, ar trebui practicata colecistectomia. Deci polipii simptomatici de operat in orice caz. Daca astfel de polipi buni sunt asimptomatici ar trebui tratati dupa cum urmeaza (a se vedea si schema).
Primul caz, polipi buni asociati cu calculi – de operat. Cazul doi, polipi buni fara calculi – de urmarit. In functie de varsta, la pacient peste 50 ani – de operat.  Sub 50 ani – de urmarit la 6-12 luni ecografic. De aici si cazul trei, daca polipul bun creste repede in dimensiuni – de operat. Cu steluta, la pacientii sub 50 ani care au colici biliare si ceva polipi, de tratat simptomatic si cu dieta.
Restul polipilor peste 1 cm – de operat.
La fel cum ar trebui operat si colecistul care are modificari ale mucoasei vizibile ecografic. Exista opinia ca unii ecografisti experimentati pot diferentia un polip bun de unul rau. In ajutor, polipii sesili si cu baza larga de implantare, polipii cu pedicul lung, sau localizati la nivel infundibular sau cei asociati cu modificari ale mucoasei pot fi incadrati la polipi rai. Si ar trebui musai operati.
Se pot trage astfel niste concluzii.

Varsta peste 50 ani, dimensiunea peste 10 mm si/sau unicitatea, modificari ecografice ale mucoasei colecistului, coexistenta litiazei, simptomatologie persistenta si polipi cu modificari mentionate mai sus reprezinta factori de risc in aparitia adenocarcinomului vezicular si prin urmare ar trebui efectuata colecistectomia in toate aceste cazuri.

Totusi, de ce atatea discutii cu polipii colecistului? Fiindca adenocarcinomul, cancerul de vezicula biliara, despre care discutam cu alte ocazii, este invaziv, si are un prognostic foarte prost, de obicei sub 1 an de la momentul descoperirii, fiindca asta se intampla tardiv. Ca si clasificare utila, adenoamele in principiu au sub 1 cm, de la 1 cm pana la 3 cm vorbim de adenocarcinom in situ si peste 3 cm e deja carcinom invaziv.
Colecistectomia, rezectia de segment IV si Va si limfadenectomie de la nivelul hilului hepatic pot creste speranta de viata in cazul unui cancer de vezica biliara. Asta daca nu exista deja metastaze. Si inca ceva nasol, iradierea si chimioterapia nu prea au efect. Deci singura solutie e chirurgia oncologica. Practic rostul studiilor polipilor si modificarilor mucoasei colecistului este sa operam cancerul cand inca e in situ – sansele de supravietuire sunt maxime. Deci, in principiu, orice pacient care la o examinare ecografica abdominala prezinta polipi la nivelul colecistului e bine sa faca o vizita unui chirurg.

Posted in Colecistul | Etichetat , , , , , | 11 comentarii

Regimul alimentar post-colecistectomie

Colecistul indeplineste rolul de a concentra bila secretata de ficat, prin urmare daca acest organ de depozitare dispare, in mod firesc ficatul preia functia sa. Cu o intarziere de 1-6 luni in medie, depinzand de statusul biologic al fiecaruia. Nu e locul sa descriu reactii si inlantuiri chimice, dar e de retinut ca la persoanele prezentand hepatopatii (plecand de la steatoza pana la ciroza hepatica), aceasta functie e preluata cu dificultate. Luand in considerare ca litiaza veziculara apare cu precadere la persoane supraponderale, sunt mari sanse ca aceste persoane sa prezinte si o hepatopatie asociata.

La categoria de varsta sub 40 ani, colecist litiazic, simptome medii, colecistectomie standard fara complicatii, regimul alimentar post-operator nu are nimic special fata de alimentatia precedenta. Mda, exista pareri desuete care recomanda un regim spartan timp de 6 luni dupa colecistectomie. Adica, lichide, supe, iaurturi, carne fiarta si cam atat. Tot respectul pentru pacientii care intreaba apoi „si eu cum supravietuiesc cu atat?”.

Dupa 40 ani, persoane obeze eventual, cu operatii in antecedente, mai multe sarcini, alte tare organice asociate, mi se pare firesc ca prima indicatie sa fie scaderea ponderala. Exista aceasta tendinta ca pacientii colecistectomizati, datorita acelei perioade lungi in care au indurat simptomele bolii si nu au putut manca, sa „recupereze” dupa operatie. Prin urmare, sa ia in greutate. Obezitate, hepatopatie, sindrom post-colecistectomie. Functioneaza ca un lant.

Deci categoria de varsta peste 40 ani ar trebui sa beneficieze de o serie de indicatii de regim alimentar. Exista si persoane care au deja diabet zaharat, insemnand ca deja respecta un regim complementar. Apare intrebarea: „cat sa mentin acest regim alimentar?”. Cei mai multi recomanda aproximativ 1 luna sau chiar doua. Totusi, depinde de fiecare individ. Sunt pacienti care prefera sa mentina acest regim timp indelungat, fiindca se simt bine si le confera si un suport psihologic. Deci, la externare, e bine ca pacientul sa primeasca si un regim alimentar printat pe care sa il urmeze.

In lipsa oricarei indicatii de regim alimentar, pacientii pot dezvolta usor pusee de pancreatita, despre care am discutat cu alta ocazie.
Ce inseamna acest regim? Se refera in special la acele alimente care contin grasimi. In categoria carne ar fi de evitat carnea de porc, vanatul, carnea de oaie, de gasca, drobul de miel, carnea de peste gras – toate conservele de peste ar cam fi de evitat. De asemenea, tocatura: sarmale, ardei, rosii umpluti si alte preparate cu carne tocata. La categoria grasimi, tot ce inseamna alimente prajite in ulei, untura, slanina (fara cartofi prajiti, fara oua prajite!), maionezele, sosurile grase. Oul ar putea fi evitat. La categoria dulciuri: checurile, cozonacii, prajiturile ar trebui evitate. Cu precadere cele cu multe oua, unt, cacao, nuci, alune, migdale. Smantana, branza grasa, toate fromage-urile la care ne putem gandi, cele italienesti, de tipul parmezanului si alte branzeturi condimentate. Ciorba de burta de evitat. La fel si ciorbele cu multa grasime si ce au adaugate sosuri si bulioane, asa zise „dietetice”. N-am nimic special cu condimentele. Nici cu fructele si legumele.

Exista anumite alimente care incurajeaza balonarea si constipatia (gradul de ileus postoperator dupa colecistectomia laparoscopica e minim totusi), deci pentru persoanele care au aceste probleme, ar fi de evitat fasolea, varza, mazarea, vinetele, guliile, castravetii, samd. Exista acest produs naturist, pe care il recomand cu draga inima persoanelor in cauza. Alcool mai putin.

Ce ramane de mancat, atunci? Restul. Incepand de la carne de pasare/vita fiarta sau la gratar sau la cuptor (fara shaorma, kebap sau alte specialitati cu prajeala si sosuri specifice), peste slab tot asa fiert sau la cuptor sau gratar, supe de legume, de carne slaba, borsuri, iaurturi slabe, branza slaba, telemea, fructe, legume, paste fainoase de tot felul, sucuri naturale, deserturi cu fructe, branza de vaci, miere de albine. Cafea e voie.

Sunt anumite alimente din cele recomandate care sa nu faca bine. Atunci ar trebui evitate si inlocuite cu altele. In functie de toleranta fiecaruia. Regimul alimentar e mai degraba o tatonare –  fiecare pacient isi face regimul intr-un fel sau altul, fiecare stie ce e bun si rau pentru organismul sau. Fireste ca se poate calca si stramb, in sensul unei bucati de friptura sau prajitura sau alta din cele interzise, dar acest lucru sa se faca cu masura. Bunul simt e cel mai util aliat. Si diabeticii mai mananca o prajitura, dar o fac controlat. Deci realitatea e ca acest regim alimentar nu e restrictiv. E recomandat cu precadere la persoanele ce depasesc 40 ani si au deja ceva probleme de sanatate in afara de litiaza veziculara. O discutie cu pacientul, inainte de externare, rezolva de obicei toate dilemele legate de alimentatie.

Posted in Colecistul | Etichetat , , , , , , , , , , | Lasă un comentariu

Colecistul – adaugiri

Alte lucruri de punctat:

  • bine e ca la pacienti cunoscuti cu ciroza sa se faca introducerea trocarului optic infraombilical, prin asta avand sangerare la trocar mai mica (sa nu uitam de caput medusae, cu vene paraombilicale mult marite si susceptibile la sangerare, de asemenea tulburarile de coagulare tipice acestei afectari hepatice). Tot la astfel de pacienti, se poate lasa peretele posterior al colecistului pe loc – colecistectomie subtotala, pentru a nu deschide sinusuri din patul hepatic care sa duca la o sangerare greu de oprit. Hemostaza, dupa cum scriam alte dati, se poate crea fie cu mesa, surgicel, compresie cu colecistul cateva minute, burete de gelaspon/curaspon – introdus rulat pe trocarul epigastric si apoi plasat la nivelul plajei de sangerare, electrocauterul cu bila, Harmonic Scalpelul si altele.
  • daca exista resurse, se poate achizitiona un trocar complex Visi-port (care are montata la capat o lama fina, retractila ce poate sectiona pe distanta de 1 mm, la actionarea manerului unui pistol al complexului visi-port) – acesta favorizand patrunderea in siguranta in cavitatea peritoneala, deoarece introducerea camerei prin trocar de la inceput permite vizualizarea straturilor anatomice si disectia lor la vedere.
  • aderentele intraperitoneale si in special in zona subhepatica apar dupa chirurgia stomacului (ulcere, rezectii gastrice, etc), chirurgia ficatului (chistul hidatic, abcesele hepatice), chirurgia colonului (de pilda, hemicolectomia dreapta), chirurgia pancreasului si altele. Aderente peritoneale mai pot aparea si dupa chirurgia ginecologica si tot in acest context literatura descrie un sindrom Fitz-Hugh Curtis (FHC Syndrome), care reprezinta aderentele intre ficat si peretele abdominal/diafragm, secundare perihepatitei datorate infectiilor genitale repetate. Arata ca niste corzi de vioara si apar la 10-20% din femei in viata fertila (bacteriile vinovate sunt transmise sexual, Chlamydia trachomatis si Neisseria gonorrhoeae). De obicei, prin disectia acestora se obtine o mai buna expunere a zonei subhepatice. Uneori, aceste aderente pot da o simptomatologie ce mimeaza colica biliara sau pot insoti litiaza biliara. In general, sunt ultimul diagnostic la care te gandesti la o femeie in perioada fertila, cunoscuta cu boala inflamatorie pelvina si la care se exclud celelalate boli. Laparoscopia diagnosticheaza acest sindrom si il poate trata prin liza aderentelor si tratamentul de rigoare al bolii genitale (si al partenerului, de preferat). Sindromul aderential poate reprezenta o adevarata incercare, dar, cu rabdare si prin mutarea camerei – miscarile de lateralitate ale acesteia pot ajuta in proces, de asemenea un cameraman experimentat aduce un plus -dintr-un port in altul pentru a favoriza vizualizarea eficienta, se poate reusi. Introducerea unui alt trocar si modificari aduse tehnicii sunt binevenite. Cum mentionam cu alta ocazie, aspiratorul si pensele fenestrate  fac disectia mai sigura. Alteori, foarfeca (chiar cu montarea curentului si folosirea acesteia in coagulare), pensa LigaSure, Harmonic Scalpel, disectia cu jet de apa, mesa, etc.
  • tot in cadrul asa-ziselor „colecistectomii dificile” intra cazul calculilor mari inclavati infundibulari (impactati, e aceeasi lucru), care provoaca distensia marcata a colecistului – hidropsul – prin urmare, e util a se punctiona si aspira usurand astfel manevrele de prehensiune si disectie. Uneori, e necesara o manevra speciala: infundibulotomia – nici nu cred ca exista un asemenea termen in limba romana – reprezentand sectionarea colecistului la cativa centimetri de cistic, practic la nivelul calculului, tentandu-se extractia acestuia inca de la inceput – astfel pensa de prehensiune din mana stanga poate apuca de bursa Hartmann, ajutand la disectie.
  • la colecistul scleroatrofic, fara planuri, rabdarea si atentia fac totul. Mereu tinandu-ne de organ si evidentiind anatomia „de la cunoscut la necunoscut”. Cisticul poate fi atat de ingrosat si greu de strans cu clipuri incat ne va forta sa il legam fie prin nod extracorporeal – tip Roeder, fie intracorporeal.
  • Sindromul Mirizzi – un calcul inclavat in bursa Hartmann sau cistic produce prin efect de masa, compresia hepaticului comun ducand la aparitia icterului obstructiv. Sau, mai recent, datorita unei formatiuni tumorale veziculare. Deci oamenii intelepti fac mai intai un CT si apoi un ERCP/MRCP ca sa aiba toate datele despre sistemul biliar. Apoi, colecistectomia laparoscopica rezolva si acest sindrom (cu mentiunea aderentelor si inflamatiei zonei infundibulo-cistice care creeaza mari dificultati – de altfel, la inceputurile laparoscopiei acest sindrom era intre contraindicatii). Oricum, apare la sub 3% din populatie. Si ce e drept, poate fi asociat cu o fistula biliara intre zona de inclavare si hepaticul comun, care atunci cand nu e recunoscuta intraoperator, poate duce la peritonita biliara la ceva zile dupa operatie.
  • Vezicula de portelan (porcelain gallblader, cum zic englezii), vezicula calcara, calcinoza veziculara – reprezinta o leziune premaligna a colecistului, care se traduce prin calcificarea peretelui vezicular. Iarasi, este o afectiune foarte rara si apare mai ales la varstnici. De obicei, neinsotita de calculi in interiorul VB. Se poate detecta ecografic, chiar si pe radiografia simpla. E recomandat CT datorita asocierii acesteia cu cancerul de colecist. Poate fi o surpriza intraoperatorie. Necesita o tehnica foarte buna si experienta, mai ales ca prin spargerea colecistului pot disemina celulele maligne din interior in patul subhepatic si duc la metastaze ulterior. Endo-bag/manusa e obligatorie si atentie la extragerea acestuia din abdomen. Deci tratamentul afectiunii poate fi realizat tot laparoscopic.
  • Ca tot vorbeam de carcinomul de vezicula biliara, e de precizat ca la aproximativ 1% din populatie se intalneste, deseori ca surpriza a examenului histopatolgic. Se asociaza des cu litiaza veziculara si reprezinta cea mai des intalnita forma de cancer a cailor biliare. O parte din pacienti prezinta invazie in ficat si ganglionii limfatici (orice suspiciune ecografica ar trebui urmata de tomografie), deci un consult oncologic si o terapie multimodala sunt indicate (rezectie hepatica si evidare ganglionara, rezectia metastazelor, radioterapie etc). Ca si principiu, toti polipii veziculari, care sunt peste 10 mm prezinta indicatie de colecistectomie. Aceleasi indicatii anterioare referitor la riscul de raspandire a celulelor maligne se pastreaza – vorbim deja de chirurgie oncologica.
  • La pacientii cu varsta inaintata, sex masculin, abdomen operat in antecedente, lichid pericolecistic, semne clinice si paraclinice de colecistita acuta se recomanda colecistectomia deschisa. Beneficiile sunt mai mari si scuteste timp, in mare parte din aceste cazuri daca se incepe laparoscopic va fi nevoie de conversie.
  • Conversia de la laparoscopic la clasic se asociaza cu abdomenul operat, varsta inaintata, sexul masculin, diabetul zaharat, pancreatita asociata, diagnosticul preoperator de colecistita acuta, BMI>30, lichid pericolecistic si perete mai gros de 3 mm decelate ecografic, aderente intraperitoneale si inflamatie la nivel subhepatic.
Posted in Colecistul | Etichetat , , , , , | Lasă un comentariu

Colecistul – dupa operatie

Dupa colecistectomia laparoscopica.

Cazul standard: colecist usor destins, cronic, cu o piatra, doua – operatia a decurs fara probleme. Imediat postoperator cei mai multi recomanda ingestia de lichide, apoi alimentatia normala. Ah da, si se scoate si sonda nazogastrica daca a fost montata intraoperator. In cazuri selectate, antibioterapie. Perfuzia uneori necesara, iarasi nu foarte recomandata din moment ce pacientul bea lichide singur si pe de alta parte perfuzia inseamna imobilizare la pat. Tratament antisecretor, antialgic, antispastic. Unii dau in perfuzie, altii direct pe gura. Apropo de asta, in multe clinici se administreaza Paracetamol i.v. – Perfalgan 1-2 flacoane, cu adaugarea de Tador/Tramadol/Algocalmin/Acupan sau alte antialgice/antiinflamatorii in functie de intensitatea durerii. Unii operatori injecteaza orificiile de trocar cu xilina/lidocaina sau alt anestezic local, si de asemenea injecteaza si unii pun ceva anestezic si subhepatic, in patul colecistului.

Este de dorit ca pacientul sa se ridice si sa umble imediat dupa operatie. In multe tari din state si de aiurea, pacientul pleaca acasa in aceeasi zi sau in urmatoarea zi. Cazuri selectate parasesc spitalul dupa 2-3 zile. Fireste, in functie de cum a decurs operatia.
Exista si scoala veche, care inca mentine teoria cu nimic per os dupa operatie, abia seara o gura de apa si in ziua urmatoare supa strecurata, ceai, apa. Si apoi pacientul externat abia cand are primul scaun. Chirurgul care se teme de ileusul postoperator – treaba desueta. Nu e colon, nu e intestin subtire. Pacientul isi poate relua tranzitul acasa la fel de bine ca si la spital. Din contra, acasa e tentat sa faca mai multa miscare ca la spital. Problema doi: drenajul postoperator. In conditiile unei hemostaze bune, drenajul poate fi scos la cateva ore dupa operatie sau in ziua urmatoare fara probleme. Iarasi in varii cazuri, daca dreneaza mai mult, se pastreaza pentru 2-3 zile, iarasi depinzand de ce a fost in burta. Nu exista o legatura intre tranzitul intestinal si acest drenaj subhepatic.

Prin alte tari, exista o comunicare eficienta intre serviciile medicale si pacient. Si de multe ori chirurgul se intereseaza telefonic despre cum o duce pacientul postoperator. Pacientul revine dupa o saptamana la scos de fire. De multe ori folosind fire resorbabile si intradermice nu mai e necesar. In afara, se face un control cu analize si ecografie la o saptamana. Si fireste, se pastreaza legatura. Se recomanda ca pacientul, dupa 1-2 saptamani, sa isi reia serviciul si viata normala. Exista pacienti care vin prin garzi cu constipatie sau tranzit nereluat dupa colecistectomie – cazuri rare, cu un pic de stimulare – gen clisma si medicatie laxativa ileusul mult visat dispare.

La colecistii acuti operati cu brio laparoscopic, antibioterapia pre si postoperator e bine sa fie. Drenajul iarasi in functie de cat da, 2-3 zile. Cam aceleasi indicatii. Pacientul nu are motive sa stea mult in spital. Cand avem de-a face cu diabet necontrolat, tare cardio-pulmonare ce necesita management, se poate coopera cu serviciul de medicina interna si pacientul poate parasi un pic mai tarziu spitalul. Restul cazurilor vor sta mai mult in functie de boala si de cat de repede se refac.

Se descrie prin multe carti o notiune vaga – sindromul de post-colecistectomie, adica persistenta simptomatologiei initiale, chiar si operat. Devine o treaba de medicala. Se cerceteaza alte patologii: gastrite, ulcer gastro-duodenal, sindrom de colon iritabil, disfunctia sfincterului Oddi si altele care sunt concomitent cu litiaza veziculara la anumiti pacienti. Totusi, destul de rar.

O complicatie intalnita: durerea din hipocondrul drept insotita de vizualizarea unui calcul in CBP, care initial a scapat examenului ecografic si/sau intraoperator nu s-a banuit. Se va efectua un ERCP cu viza curativa – papilosfincterotomie (astfel de pacienti se pot intoarce prin garzi, dupa 1-3 saptamani postoperator sau poate chiar mai mult, avand icter obstructiv, datorat acelorasi calculi restanti in CBP).

Poate sa fie doar durere in umarul drept, neinsotita de modificari ecografice- posibil o iritatie a unor nervi sau ceva gaz ramas suprahepatic – se prescriu simptomatice, durerile vor disparea dupa ceva zile. Sau se reclama o durere similara cu cea initiala, adica ce mimeaza colica biliara si sa dea mari batai de cap in aflarea cauzei. Dupa analize imagistice (de pilda, un ecografist experimentat), se descopera un calcul mic restant in bontul cistic,  ce are drept cauza lasarea unui bont cistic prea lung, adica ce depaseste 1.5-2 cm – „sindrom de bont cistic” – nu e totusi o notiune asa clara, dar ar trebui sa intre in diagnosticul diferential al acestor sindroame post-colecistectomie si fireste poate fi rezolvat laparoscopic.

Sunt situatii cand postoperator imediat apar probleme hemodinamice cu hipotensiune si alterarea starii generale. Pe dren se exteriorizeaza sange. Se face relaparoscopie si se descopera sangerarea. Fie dintr-un epiplon tractionat, fie din bontul arterei cistice – asta imi aduce aminte de puseele hipertensive aparute postoperator, la un pacient cardiac -, fie din perete, fie o alta sursa.  Se rezolva cu cauterul, pensa Liga-Sure sau fire in „X”.

Altele, la pacienti obezi, tarati: supuratia plagii, in special cea ombilicala. Asta inseamna ca mai tragi ceva zile de plaga cu toaletare si pansamente. Nu e o idee asa grozava extragerea colecistului direct, fara o suprafata intre el si perete. O jumatate de manusa legata cu ata ca un saculet rezolva problema contaminarii peretelui, cum ziceam si in alte parti. La ceva timp dupa operatie astfel de pacienti pot dezvolta o eventratie de trocar, tot la nivelul ombilical. Care se rezolva printr-un procedeu alloplastic, cu o mica plasa. Deci, e bine sa pastrezi legatura cu pacientul si eventual sa il urmaresti. De multe ori se intoarce el, fireste.

Posted in Colecistul | Etichetat , , , , , , , | 2 comentarii

Colecistul – cand facem operatia si de ce

Fierea, colecistul sau vezicula biliara este un depozit si o fabrica de calculi. Exista multe cauze ale aparitiei acestora incepand de la geneticul omului pana la obiceiuri alimentare. Initial, in evolutie se formeaza un calcul mic, care poate sa prinda depozit si sa creasca in dimensiuni. Luand in considerare un cistic de 5 mm ar insemna ca orice calcul care depaseste dimensiunea asta ramane in colecist si evolueaza. Poate pluti in bila si din cand in cand sa obstrueze scurgerea bilei, dand dureri -numite si colici biliare, sau se poate inclava infundibular.

Bun, prima varianta – calcul mic – poate ramane in colecist sau poate pleca in jos pe cistic. De aici, fie trece mai departe si iese prin papila si ajunge in duoden. Fie se blocheaza in papila sau prin coledocul distal, declansand o afectiune redutabila, pancreatita acuta biliara. Dupa cum ziceam, la nivelul papilei se varsa si coledocul si canalul pancreatic principal. Tratamentul de electie este ERCP cu papilosfincterotomie oddiana si extractie de calculi, o interventie minim-invaziva, practic o endoscopie avansata, care pe langa viza diagnostica are si viza terapeutica. Apoi se scoate fierea, producatorul de calculi mici, laparoscopic.

In cazul in care tehnic nu se dispune de aparat de ERCP se poate raci procesul pancreatitic cu tratament litic si repaus digestiv, urmand a efectua apoi colecistectomie laparoscopica cu colangiografie intraoperatorie si lavaj al CBP cu extragerea de calculi. Totusi papilosfincterotomia e indicata, de cele mai multe ori tentativa de extragere de calculi laparoscopic cu pense si lavaj sub presiune cu apa, fiind sortita esecului.

A doua varianta, cea fericita, calculul mic pluteste in bila si din cand in cand creeaza simptome. Greata, varsaturi, gust amar, cefalee, dureri la nivelul hipocondrului drept, adica sub coaste, pe partea dreapta si de asemenea dureri in capul pieptului, epigastralgii. Odata decelat ecografic acest calcul se propune operatia. Moment optim si pentru pacient si pentru chirurg. Si scapam si de complicatii. Incizii mici la piele, intradermice. Prea frumos.

Varianta trei, calcul mic care nu da cine stie simptome, sau care simptome sunt tratate cu medicamente si regim alimentar. Dureri suportabile, pacient varstnic poate, diabetic, neuropat sau pur si simplu stoic. Calculul creste in dimensiuni. Ajunge la 1-2 cm, poate chiar 3-4 si conform gravitatiei se deplaseaza spre infundibul, blocheaza scurgerea bilei, dand simptome dupa cum am descris mai sus. Ecografia deceleaza din nou calculul, se propune operatia, se opereaza si se scapa de probleme. Exista si cazul in care aceste simptome sunt indurate sau tratate simptomatic si pacientul „sta acasa” pana devine acut si vine in urgenta. Dureri postprandiale epigastrice si in hipocondru stang, care nu mai cedeaza la nimic si se accentueaza cu mesele, sindrom dispeptic sever cu varsaturi bilio-alimentare, eventual cu alterarea starii generale. Ecografia arata un colecist „cat casa”, mult destins, cu pereti ingrosati, peste 5 mm si intralumenal, imagini hiperecogene cu diametru de la 5 mm la 30-40 mm, eventual unul din calculi inclavat infundibular. Uneori si lama de lichid pericolecistic. Uneori si ceva lichid de reactie subhepatic sau perihepatic sau in fundul de sac Douglas. Paraclinic, bilirubinele directa si totala crescute, pe la 3-4, cu coloratie implicita, usor icterica, a tegumenterlor. Transaminazele miscate, pe la 80-150 UI. Si amilazele pot fi crescute, uneori, valori de peste 1000 UI arata ca e vorba de o pancreatita severa, probabil prin migrarea unui calcul mic care s-a inclavat in papila, adica deja se pune in discutie litiaza colecisto-coledociana, o alta complicatie a litiazei veziculare.
La un pacient obez, cu stomac si intestine destinse devine foarte greu de vizualizat ecografic colecistul si caile biliare si pancreasul. Caz in care tratament litic, sonda nazogastrica si repetarea ecografiei ulterior, sunt indicate. In cazul pancreatitei cu litiaza biliara se poate face ERCP initial, care trateaza boala sau prin suita amintita in alta parte. ERCP e util ca interventie si cand avem de a face cu risc chirurgical crescut datorita unor tare cardio-pulmonare sau renale. E descris si ERCP neinsotit de colecistectomie, datorita contextului clinico-biologic nefavorabil al pacientului. Cert e ca tactica si tehnica devin mai laborioase. Pacientul sufera mai mult, chirurgul se chinuie mai tare. Si introduce in joc si endoscopistul interventionist.

Icter, durerea pe care am descris-o, pusee febrile (mai mult de 38° C) – deja ne gandim la angiocolita: bila infectata in caile biliare, puroi. Se instituie tratament simptomatic si antibiotic si apoi se tenteaza ERCP cu viza curativa. Papilosfincterotomia cu lavajul CBP si curatarea de calculii existenti. Pasul urmator e colecistectomia, poate chiar si drenajul biliar extern sau intern depinzand de caz. Cand nu se reuseste minim invaziv, se face clasic. Firesc. ERCP-ul poate vedea si alte afectiuni precum papiloodita stenozanta, disfunctii ale sfincterului Oddi, fistule biliare, tumori papilare – poate lua si biopsie, scleroze la nivelul CBP, litiaze restante, recurente si altele. Normal, obstructia coledocului distal dat de o tumora pancreatica sa zicem poate fi tratata prin montarea unui stent biliar, tot prin ERCP. Alte chestii utile sunt CT-ul care poate vizualiza o tumora pancreatica/cai biliare/duodenale/hepatice, endoscopia digestiva pentru tumorile ampulare cu biopsie, colangio-RM pentru tumori biliare si altele. O sa mai vorbim despre ictere cu alte ocazii.

Realitatea e ca acest mic organ subhepatic poate crea probleme mari. Se poate suprainfecta si devine gangrenos, cu focare de necroza. Se poate perfora, dand coleperitoneu, apoi peritonita acuta biliara. Deci colecistul poate da abdomen acut. De asta e bine sa il operam cand inca nu e „spart in burta”, cand nu e urgenta chirurgicala. Cand nu are mortalitate si morbiditate crescuta. E bine sa il operam cand sansele de a merge totul bine sunt mari. Si e mai bine mini-invaziv.

Sunt totusi momente in care riscurile anestezico-chirurgicale sunt foarte mari si pot contraindica varianta laparoscopica, de pilda insuficienta cardiaca severa, insuficienta respiratorie pe boala cronica pulmonara, insuficienta renala acuta, fistule biliare documentate (ERCP sau colangio-RM sau MRCP), abdomenul acut, perforatia veziculei biliare, tulburari severe de coagulare (INR peste 3 – de pilda supradozare de Sintrom sau alte anticoagulante), pancreatita acuta necrotico-hemoragica sau alte variante severe, empiem cu periviscerita subhepatica ce prinde si colecistul si altele. Riscuri mari pentru efectuarea laparoscopiei au si pacientii cu laparotomii iterative, care creeaza „o padure de aderente” ale peritoneului si organelor dinaunturu, deseori greu de disecat laparoscopic.
Niste oameni destepti s-au gandit, de pilda, ca la cei din a doua categorie, anume cei cu insuficienta respiratorie severa se poate ameliora dezechilibrul acido-bazic printr-un artificiu: fara insuflare de gaz, sau cu insuflare minima. Se numeste colecistectomie laparoscopica gasless si implica o tractiune mecanica a peretelui abdominal pentru a crea camera de lucru. Se pare ca aceasta metoda are multiple avantaje: detubare mai rapida, scad durerile postoperatorii, pacientul poate relua alimentatia mai repede, refacerea postoperatorie e mai rapida si altele. Astazi metoda gasless e folosita si in alte cazuri. Revin si cu perioada postoperatorie.

Posted in Colecistul | Lasă un comentariu