Apendicele – boala inflamatorie pelvina

Nu de putine ori, chirurgul, sigur/aproape sigur ca e vorba de o apendicita, intra in peritoneu. Si, descopera (in cele mai multe cazuri, e o descoperire facuta laparoscopic), ca apendicele e normal si de fapt problema e un sindrom inflamator pelvin. Diagnosticul asa-numitei boli inflamatorii pelvine e challenging. Nu exista un consens, lucrurile nu sunt clare la nici un nivel. Este intr-adevar o suferinta pelvina, apartine varstei fertile feminine (am pus intentionat acest termen aici – prin definitie, boala inflamatorie pelvina apare datorita structurii particulare a aparatului genital feminin), si e determinata de o infectie cu diverse bacterii neprietenoase, gen tulpini de Neisseria sau Chlamydia (Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae). Care apar, adeseori, ca urmare a unei boli cu transmitere sexuala (BTS), netratate/tratate incorect (alti factori favorizanti ai colonizarii bacteriene sunt: ectopie cervicala, ciclul menstrual, secundara – foarte rara, prin suferinte de vecinatate cum ar fi apendicita, diverticulita, abcese post-chirurgicale, chiuretaje, etc). Suferinta pelvina, complicata cu infertilitate, durere pelvina cronica, sarcina ectopica.

Despre diagnosticul clinic. Putine de zis. Orice durere de etaj abdominal inferior, recte pelvina, poate insemna ca pacienta are o boala inflamatorie pelvina, fie cronica, fie acuta. Poate fi mai intensa in fosa iliaca dreapta, semanand perfect cu o apendicita (am vorbit anterior, ca diagnosticul apendicitei e in mare parte clinic si anamnestic), dar de multe ori are aceeasi intensitate in tot etajul inferior. Anamneza cu fineturile ei. Istoricul pacientei – antecedentele de suferinte localizate “jos”. Intrebarile “sensibile” despre protectie la contact sexual, parteneri multipli, ciclu menstrual regulat/ neregulat, sexul in timpul ciclului, etc sunt ajutatoare (nu in preajma parintilor sau sotilor/prietenilor). De obicei, nu se asociaza cu greata, tulburari de tranzit intestinal si alte simptome digestive. Desi, uneori apare ceea ce se numeste “ileus reactiv”, ca urmare a barierelor de aparare peritoneale. Sindromul febril iarasi e prezent uneori. Sporadic, apare o durere la nivelul hipocondrului drept, confundandu-se cu o colica biliara sau poate o apendicita cu localizare subhepatica (in acest caz e o durere datorata diseminarii peritoneale a infectiei pelvine – sindrom aderential, in mod special perihepatic – am vorbit la un moment dat de sindromul Fitz-Hugh-Curtis). De obicei, durerea nu debuteaza la nivelul epigastrului si nu migreaza catre etajul inferior, ci incepe cu o infectie genitala, evoluand catre o durere pelvina. De asta sunt convins ca anamneza si examenul clinic trebuie sa aiba o durata mai mare la sexul feminin decat la cel masculin, unde diagnosticul e mai simplu.

Examinarea vaginala. De obicei, pacientele suferind de sindrom dureros de fosa iliaca dreapta vin la camera de garda. Apendicita e de obicei ceva acut, deci trebuie sa ajunga de urgenta. La un spital de urgenta. Nu toate camerele de garda sunt dotate cu masa ginecologica. Si nu in toate camerele de garda ai intimitatea necesara unui astfel de examen. Deci, realitatea e ca de multe ori e dificil de efectuat. Si in plus pacienta iti poate reprosa ca nu esti ginecolog (pe de alta parte poate ca tu, ca si chirurg generalist nu ai efectuat un numar semnificativ tusee vaginale „patologice”, deci informatia pe care o oferi nu va fi de cea mai mare valoare – pare trist sa scriu asta, exista teoria – conform careia „orice medic trebuie sa stie sa faca un tuseu vaginal” – adevarata, dar partiala. A sti nu e totuna cu a cunoaste, prin urmare e usor sa faci tuseul, mai greu e il sa interpretezi. Bine, exista si copiii teribili ai medicinei care, fiind geniali, isi aduc aminte ca au citit intr-o carte veche de semiologie ca se simte ca o „cireasa necoapta” sau ca „un sambure de maslina” si de asemenea conecteaza senzatia actuala la teorie si la context clinic si bingo, 100 de puncte. Cred ca ati prins ideea). Sau refuza. Sau nu vrea sa fie examinata de tine. Orice motiv. All in all, e dificil. Si pe de alta parte, necesita o experienta ca sa poti obiectiva caractere morfologice specifice bolii inflamatorii pelvine. Sa depasim acest moment.

Examenul paraclinic. Proteina C reactiva. Leucocitoza. Fibrinogenul crescut. Neutrofilia. Teste specifice pentru a determina existenta bacteriilor..Foarte utile, dar complet nespecifice. Pot sa arate orice boala, de la o enterocolita, apendicita pana la o boala de sistem nediagnosticata pana atunci. Ce ne ramane? Ecografia, in mod particular cea transvaginala si la nevoie, tomografia. Ecografia abdominala de rutina are si ea o valoare, dar mica. Se pot exclude alte suferinte, litiaza biliara, renala, vezicala – ecografia de suprafata, in parte din cazuri, poate infirma/confirma apendicita. Si da, sarcina! Sa nu uitam – TESTUL DE SARCINA. Foarte important si usor de efectuat. Sarcina ectopica, de pilda, intra in diagnosticul diferential al acestui sindrom vast, de inflamatie pelvina. Si poate deveni o urgenta maxima, in momentul in care se rupe si avem hemoperitoneu masiv. Deci daca pacienta are un test de sarcina pozitiv si e echilibrata hemodinamic ar trebui sa ajunga la ginecolog. Stiu, mai e si varianta apendicitei in sarcina. Revin cu o alta ocazie. Daca e vorba de o pacienta instabila hemodinamic (hipotensiva sever, tahicardica, hemoglobina sub 8 grame de obicei), cu test de sarcina pozitiv si un tuseu vaginal (ar parea ca ma contrazic cu ce am zis mai sus, dar aici e vorba de o situatie „pe viata si pe moarte”, deci nu e nevoie sa mai fie pusa pe masa ginecologica – si doua, trei intrebari obligatoriu de pus, daca a mai avut alte sarcini pierdute in antecedente, ultimul ciclu, de cand se intampla treaba asta cu sangerarea „jos” – si asezata comod pe un pat, izolat zona de restul lumii si facut rapid o examinare vaginala – daca arata rosu ca sangele si pacienta zice ca i-a venit brusc ciclul si nu se opreste e clar, cat se poate de clar!) ce obiectiveaza o sangerare activa (poate fi completata de o ecografie abdominala care arata lichid in abdomen – fundul de sac Douglas, spatiul Morrison , perisplenic) ar trebui echilibrata de urgenta (grup de sange, primul lucru la pacientele acestea! – ulterior administrare de sange, rapid si doi, sunat la sala – „avem o extrauterina”) si efectuata o laparoscopie/laparotomie si rezolvata cauza: sarcina extrauterina rupta. Care este si apanajul chirurgului generalist. Aici, avantajul spitalelor de chirurgie generala cu linie de laparoscopie activa – pacienta va fi rezolvata minim-invaziv. Revin.

Acest articol a fost publicat în Apendicele și etichetat , , , , . Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s