Apendicele – discutii

Apendicele reprezinta un mic organ digestiv ce se afla localizat la nivelul unirii celor trei tenii colice, pe peretele postero-medial al cecului. Originea sa e fixa, in schimb poate diferi dispozitia fata de cec/ultima ansa ileala. Practic, simplificand, putem vorbi despre 3 dispozitii: descendent, des intalnit si de asemenea tot aici asa-zisul apendice pelvin, cand e foarte lung si ajunge pana inspre Douglas; retrocecal/laterocecal/subhepatic – in esenta ascendent, destul de intalnit; pre/retroileal, tot rar si la fel apendice mezoceliac – in esenta apendice „intern”, rar intalnit. In mod particular, in momentul cand apar aderente periapendiculo-ceco-parietale vorbim de o dispozitie de „melc”, plastronul apendicular. Firesc exista si mutanti, precum cei din situs inversus care se afla pe stanga, sau pierduti printre anse, prin epigastru si alte locatii aiurea. La fel localizare in sacul de hernie inghinala – hernia Amyand. Rarisim.

Are o lungime variabila, de la 1-2 cm pana la „monstri” de 25-30 cm. Unul normal are de obicei 5-10 cm. Ca si grosime, pleaca de la mai putin de 5 mm pana la uriasi patologici de 30-40 mm, in functie de inflamatia care il domina.
E vascularizat de artera apendiculara, ram din ileo-colica, cu un calibru important, putand duce la sangerare importanta cand e lezata.

Importanta lui fiziologica? Minima. Ne descurcam excelent si fara el. De fapt, un aviator, cosmonaut, sportiv de performanta si alte profesii necesita apendicectomie profilactica.

E un organ septic, e ca un fel de intestin micut, terminal. Prin urmare, are lumen si tocmai de asta se poate obstrua cu diverse lucruri: coproliti, viermi intestinali, corpi straini, sau in conditii anume cu tesut limfoid hipertrofiat. Orice obstructie duce la staza si inflamatie. Prin urmare, mucoasa este supusa unui proces inflmator, care antreneaza si celelalte straturi ajungand pana la seroasa, care va aparea turgescenta in acest caz. Staza antreneaza si inflorire bacteriana aici, deci infectie. Deci, obstructie-inflamatie-infectie.

In prima faza, apendicele e cataral – apendicita acuta catarala – care poate urma doua cai, pe de-o parte se remite spotan procesul inflamator si organismul se apara bine, pe de alta parte evolueaza spre urmatorul stadiu – apendicita acuta flegmonoasa – apendicul devine mai gros, seroasa intens turgescenta, inflamatia creste ca si importanta iar infectia asociata se traduce prin lichid purulent periapendicular, deci apare si o reactie peritoneala localizata. In mod evident, acest stadiu nu se remite spotan ci tinde sa evolueze. Se poate perfora, dand o peritonita apendiculara – sau se poate necroza, ajungand la apendice gangrenos, purulent, cu mezou mult infiltrat si neovascularizatie – apendicita acuta gangrenoasa, De asemenea, prin proces inflmator si periviscerita se poate rota in jurul axei sau acoperi de epiplon, cec, anse ileale, perete abdominal, formand un plastron apendicular. La randul sau plastronul, dupa abcedare, se poate perfora, dand peritonita in trei timpi.

Ca si simptome, exista o plaja larga. Intra in discutie in primul rand durerea la nivelul fosei iliace drepte (FID), cu iradiere pe membrul pelvin drept si/sau in fosa iliaca stanga (FIS). Sau durere initial epigastrica, apoi ombilicala si apoi de FID. Sau durere de hemiabdomen drept. Sau durere periombilicala, cu iradiere in etajul inferior. Sau doar durere de flanc stang si fosa iliaca stanga in mod atipic. Durerea e insotita in multe cazuri de aparare sau contractura la acest nivel. Cand e o peritonita, apare aparare musculara, contractura generalizata, durere intensa in tot abdomenul si suita de semne specifice. Tocmai de aici e si denumirea de SDFID – sindrom dureros de fosa iliaca dreapta.

Alt simptom e greata, apoi varsaturile bilio-alimentare. De multe ori, constipatia. In stadii mai avansate, febra, frisoanele se asociaza. Starea generala se poate altera, pacientul devine palid, facies suferind, transpirat, frisonand. Deseori e momentul in care ajunge la chirurg. In mod frecvent, sexul masculin se prezinta cu un tablou zgomotos, de la primul stadiu. La cel feminin, datorita obisnuintei peritoneului cu lichidul sero-sangvinolent din timpul menstruatiei, precum si multiplelor pusee ale bolii inflmatorii pelvine din perioada fertila, simptomele sunt mai reduse. Sau pot fi asociate cu o patologie genitala, uneori cauza in sine a SDFID. Alteori e o afectare concomitenta suferintei pelvine. Si acum, surpriza: exista cazuri in care singurul simptom e o usoara jena a FID, fara altele asociate. Si pacientul sa prezinte un apendice gangrenos, bine izolat de epiplon. De aici si prezentarea cu peritonita generalizata, cu simptome minime. Simptomatologia apendicului e inselatoare, prin urmare.

Ca si incidenta, apare la ambele sexe cam egal si cam la orice varsta. Firesc, e mult mai frecvent la tineri, dar la varstnici e diagnosticat tardiv. A se vedea cazul lui Nicolaescu.

Ca tot vorbeam de SDFID, diagnosticul diferential se face cu diverticulita Meckel, ileita terminala, diverticulita colonica, enterocolite acute/cronice, sindromul de intestin iritabil, tumorile de ceco-ileon/alte localizari. Toata patologia genitala incepand cu salpingite, pio/hematosalpinx, chistul ovarian hematic/seros rupt/voluminos, sarcina ectopica, endometrioza pelvina, tot ce inseamna boala inflmatorie pelvina. Colica reno-ureterala, de diverse cauze. Infectiile urinare, genitale. Dorsolombalgiile, elongatii de nervi din regiunea inghinala, etc.

Enterocolitele se asociaza cu diaree, pe cand apendicul e mai frecvent asociat cu constipatia. Patologia genitala e greu de diferentiat de apendicita, mai ales cand se asociaza. Uneori tuseul vaginal poate da mai multe date. La fel ecografia transvaginala. De asemnea, un istoric de boala inflamatorie pelvina si alte antecedente ginecologice. Colica renala are o distributie specifica a durerii, de obicei lombara. Ecografia renala/radiografia reno-vezicala/sumarul de urina pot elimina cauzele legate de aparatul urinar.

Ecografia abdomino-pelvina ne arata un chist ovarian drept, de pilda – care poate fi voluminos, rupt (caz in care obiectivam si lichid liber in fundul de sac Douglas) sau nu, torsionat; ne arata o sarcina ectopica, rupta sau nu, diverse colectii in relatie cu salpingele-ovarele, genul piosalpinx, hematosalpinx, pio-ovar si altele. Nu intru in detalii aici, dar e de retinut utilitatea ecografiei la genul feminin asociat cu patologie apendiculara. Ecografia diferentiaza colica renala dreapta de apendicita – se pot vizualiza dilatatii ale sistemului pielo-caliceali, imagini de calculi in rinichi, etc. Un ecografist experimentat poate de asemenea, cu un transductor de suprafata, sa vizualizeze apendicul, in special cand exista lichid periapendicular.

Plastronul apendicular e un caz aparte. Ca si simptomatologie ne putem confrunta cu un tablou sarac, dar cel mai des, se poate palpa o formatiune tumorala la nivelul FID/flancului drept. Pacientul poate descrie episoade de apendicita acuta in antecedentele recente, tratate cu antibioterapie si tratament simptomatic. Tomografia e necesara si e diagnostica in mare parte din cazuri. Colonoscopia exclude eventualele tumori de colon drept. Totusi, tumorile de intestin subtire sunt descoperite intraoperator.

Paraclinic, se constata in mare parte din cazuri leucocitoza, cu granulocite peste 80%, uneori usoara afectare a ureei si acidului uric, ca urmare a deshidratarii. Totusi, leucocitoza poate fi absenta in stadii avansate, in functie de capacitatea organismului de a se apara; mai degraba intareste examenul clinic cand apare. Uneori, radiografia abdominala pe gol arata mici nivele hidroaerice la nivelul fosei iliace drepte si medio-abdominal, obiectivand ileusul pe care il produce inflamatia ceco-apendiculara. Tabloul clinic, anamneza atenta sunt diagnostice.

Ah, da. Sa nu uit. In multe tari din Europa, pentru a certifica apendicita, medicul solicita tomografie. CT-ul in mod cert e o metoda avansata de a observa inflamatia straturilor apendiculare, de asemenea arata un eventual coprolit impactat in lumen. Si arata de asemenea celelalte organe, diferentiind patologii. Cu un simplu efort de imaginatie, e clar ca in toiul noptii nu putem beneficia de rezultatul tomografiilor, indiferent de tara in care ne aflam. Prin urmare, CT-ul nu este de prima intentie in apendicitele perforate, cu dureri mari, la care laparoscopia certifica si rezolva problema intr-un ceas. Esenta e ca tomografia e utila in momentul cand ne confruntam cu o formatiune tumorala palpabila la nivelul FID, cum ziceam adineaori, si vrem sa stim daca e un apendic plastronat sau o tumora de cec/intestin subtire/altceva. Deci, nu atunci cand pacientul nu e intr-un moment septic, cu un tablou de iritatie peritoneala. Ca inlocuitor, avem ecografia abdominala. Suficient de utila, cat sa ne indrume spre urmatorul pas. De obicei, acesta este laparoscopia diagnostica – solutionarea chirurgicala.

revin.

Acest articol a fost publicat în Apendicele și etichetat , , , , , , , . Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s