Colecistul – sindromul Mirizzi

Am pomenit undeva in primele postari despre acest sindrom. Deci, litiaza veziculara se complica cu litiaza de cai biliare – migrarea calculilor prin cistic spre coledoc, angiocolita – suprainfectarea bilei concomitent litiazei cailor biliare, pancreatita acuta – aparuta prin obstructia sfincterului oddian, icter obstructiv, si altele. Complicatii mai rar intalnite includ sindromul Mirizzi si ileusul biliar.
Sindromul Mirizzi este unul din subiectele fascinante ale chirurgiei biliare. Diagnosticul preoperator este dificil iar tratamentul, doar chirurgical.
Practic, acest sindrom se constituie din evolutia litiazei veziculare, in absenta tratamentului –  si reprezinta o obstructie a caii biliare prin calcul vezicular inclavat in bursa Hartmann. Cum ziceam in alta parte, apare la aproximativ 3% din populatie. Fireste, in tarile slab dezvoltate, prevalenta e crescuta. Si da, morbiditatea si mortalitatea sunt la fel, crescute pentru aceasta patologie.
De mai mult de 50 de ani, se incearca realizarea unei clasificari cat mai utile a acestui sindrom, tocmai pentru a orienta chirurgul sa faca ce e mai bun pentru pacient. Chirurgical vorbind, calea biliara principala e alcatuita din canal hepatic comun si coledoc. La nivelul ei se varsa canalul cistic.
Colecistul litiazic, prin mecanica sa, tinde sa impinga calculii infundibular, blocand astfel scurgerea cisticului in coledoc. Calculii mici, de 5 mm o pot lua la vale, dand litiaza de cale biliara si inclavare in sfincterul Oddi. Calculii mai mari, ce depasesc 5 mm pot stagna la nivel infundibular, inclavandu-se aici. Fiziopatologic, apare inflamatie la acest nivel, ce evolueaza firesc catre fibroza, cu ingrosarea mucoasei si friabilitatea peretelui vezicular. In timp, se erodeaza peretele, aparand solutie de continuitate, adica fistula.
Cealalta varianta posibila este ca acest calcul, inclavat fie la nivelul infundibulului, fie la nivel de cistic, sa exercite initial in evolutie, un efect de masa asupra caii biliare principale (CBP), adica fie asupra hepaticului comun (CHC), fie asupra coledocului. Deci comprima calea biliara, deci icter obstructiv. Si de cele mai multe ori, durere la nivelul hipocondrului drept si sindrom dispeptic de tip biliar. Poate evolua si cu febra, frisoane asociate.

Ecografia e foarte utila, observand calculii, modificarile de perete vezicular, calea biliara si dilatatii de cai biliare intrahepatice, pneumobilie ca si consecinta a fistulei colecisto-enterice.
Urmatorul pas este MRCP, o analiza foarte fidela, ce ne arata arborele biliar si sugereaza diagnosticul. ERCP continua suita, adaugand componenta terapeutica – drenaj, montare stent si in mod evident arata ca exista o compresie pe cale biliara si de asemenea, fistula. Tomografia ne ajuta in diagnosticul tumorilor ce apar la acest nivel, dar nu da prea multe date in legatura cu sindromul Mirizzi.
Analizele de laborator pot arata leucocitoza, cresterea bilirubinei pana la valori mari, la fel cresterea transaminazelor.

ERCP este cea mai utila investigatie – gold standard pentru acest sindrom. Problema e ca, avand caracter invaziv, se poate solda cu complicatii, unele redutabile. Angiocolita si pancreatita acuta sunt doua dintre ele. Totusi, indiferent de investigatii, jumatate din aceste sindroame sunt diagnosticate intraoperator.

sindrom Mirizzi

 

 

 

 

 

 

 

 

Sa ne intoarcem la clasificare. De la I la V, deci 5 categorii (in figura de mai sus de la A-E – vezi si aici). Primul tip e obstructie data de calcul fara fistula. Restul de patru categorii prezinta fistula, prin eroziunea peretelui. Si primul tip se poate imparti in functie de obstructia cisticului.
Tipul II pana la IV se refera la aparitia unei fistule colecistobiliare, de la o treime cale biliara afectata pana la calibru complet afectat.
Tipul V (E) se refera la prezenta unei fistule colecistoenterice (cel mai des intalnita este fistula colecistoduodenala) si obstructie biliara asociata. De la un autor la altul, s-a incercat imbunatatirea si adaugarea de noi categorii, pentru a explica cat mai in detaliu evolutia acestui sindrom. In plus, tot la tipul V, ca si consecinta a unei fistule colecisto-duodenale, poate aparea un ileus biliar cu ocluzie inalta prin obstructie duodenala/pilorica, blocandu-se evacuarea gastrica. Aceasta entitate rara este denumita sindrom Bouveret. Firesc, endoscopia digestiva superioara are un mare rol in diagnostic si eventual tratament initial. Voi reveni cu alta ocazie.

Deci, simplificand, sindromul Mirizzi poate fi impartit in 2 categorii: cu sau fara fistula. Cel mai des intalnita e varianta fara fistula. Rezolvarea ei, prima categorie, este colecistectomia laparoscopica. In functiile de conditiile locale, se poate sectiona fundul colecistului, disectia si extragerea calculului, sectionarea colecistului pana la infundibul, cliparea sau legarea cu nod, drenaj subhepatic. Varianta doi ar fi infundibulotomia, extragerea calculului si restul.

Disectia dificila a triunghiului Calot (sindromul Mirizzi este corelat cu o modificare anatomica a cailor biliare – in era chirurgiei laparoscopice exista un risc mare de leziune CBP) solicita colangiografie intraoperatorie, care poate elucida anatomia. Ideal ar fi ca in astfel de cazuri sa se execute cat mai putine manevre la nivelul zonei infundibulo-cistice. Pediculita subhepatica obliga la conversie, chiar si clasic e vorba de o interventie dificila. Verificarea prezentei unei fistule duodenale se poate face prin administrarea de solutie de albastru de metilen pe sonda nazogastrica – in cazul unui orificiu fistulos se va exterioriza albastru. Pentru categoriile II-V, operatia pe cale clasica e singura recomandata – de fapt, tratamentul cel mai eficient pentru aceste categorii este colecistectomia, sectionarea CBP deasupra fistulei, inchiderea coledocului si anastomoza hepaticojejunala pe ansa in Y a la Roux.
Ecografia intraoperatorie e utila pentru descoperirea anatomiei biliare. S-au incercat metode ingenioase de tratament cu colecistectomie subtotala si folosirea partii restante ca patch pentru refacerea caii biliare afectate de fistula, dar realitatea e ca aceste interventii au risc mare de stenoza si recidiva a fistulei, fiindca e vorba de un tesut afectat vreme indelungata, fibrozat – rezolvarea simpla prin anastomoza e cea mai sigura. Explorarea caii biliare se face la distanta de fistula, ulterior se lasa drenaj Kehr. Pentru cazul V, varianta recomandata, tocmai pentru ca pacientii prezentand aceasta categorie au multiple tare organice, este rezolvarea ileusului biliar/fistulei intestinale, ulterior, in al doilea timp se rezolva colecistul si caile biliare. Fistula colecisto-enterica se rezolva prin excizia traiectului fistulos si enterorafie in dublu strat.

La un moment dat, mentionam ca litiaza indelungata are risc de aparitie a cancerului de vezicula biliara. S-au descris sindroame Mirizzi cu prezenta tesutului tumoral la nivel biliar,  acest sindrom se asociaza cu cancerul biliar – colecistectomie, rezectie hepatica, limfadenectomie la nivel hilar, foraj transtumoral si drenaj biliar extern fac parte din tratamentul cu viza curativa.

Existenta acestui sindrom arata ca litiaza veziculara, fie si asimptomatica ar trebui operata.

Acest articol a fost publicat în Colecistul și etichetat , , , , , , , , , , , . Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s