Colecistectomia laparoscopica la pacientii cu abdomen operat

Abdomenul cicatriceal. Se discuta aici cateva categorii.
Prima, pacientii cu rezectii gastrice sau alte interventii pe stomac.
A doua, pacientii cu operatii/suferinte in sfera ginecologica.
Numarul trei, pacientii cu laparotomii in antecedente pentru celelalte cauze: peritonite primitive, peritonite/suferinte apendiculare, rezectii colice cu anastomoze sau colostome si altele. Undeva, cu steluta, ar intra colecistectomia incompleta efectuata pe cale clasica.

Sa incepem cu inceputul. Rezectiile gastrice reprezentau cu ceva ani in urma indicatie chirurgicala in ulcere, dar odata cu aparitia medicamentelor antisecretorii, de tipul omeprazolului, chirurgia stomacului a scazut mult. Ramane in carti chirurgia oncologica gastrica – in special gastrectomiile cu esojejunoanastomoza pe ansa in Y. Prin urmare, o serie de pacientii cu varsta de peste 30 ani pot avea o interventie in sfera gastrica in antecedente. Interventiile pe stomac se asociaza direct sau indirect cu litiaza veziculara. De cele mai multe ori, staza bilei in colecist este promotorul. In plus, secretia unor substante, precum colecistokininele, este mult diminuata, mai ales la operatiile ce scurtcircuiteaza duodenul. Idem, mecanica zonei infundibulo-cistice este afectata. Indiferent de mecanism, este un fapt demonstrat de multe studii. Si in mod cert, se asociaza cu sexul masculin. Alcoolul este una din cauzele ulcerului gastro-duodenal, deci iata de ce.

Calea de abord pentru operatiile pe stomac este laparotomia mediana xifo-ombilicala, prelungita sau nu subombilical. Prin urmare este de asteptat ca plasarea primului trocar si a crearii camerei de lucru sa reprezinte una din marile dificultati ale laparoscopiei. Mare parte a operatorilor prefera laparoscopia deschisa.
Sau metoda utilizand trocar Hasson, daca astfel de dispozitiv este la indemana.
Cum aminteam in primele postari, implica disectia planurilor anatomice pana la peritoneu, care reperat intre doua pense, se deschide. Apoi se introduce trocarul optic si se etanseizeaza cu un fir, doua la aponevroza.
Conicitatea trocarului Hasson serveste aceluiasi scop. Este posibil ca o ansa intestinala sa fie prinsa la perete, dar disectia atenta si sectionarea peritoneului la vedere pot evita leziuni inutile. Inainte de introducerea trocarului se poate utiliza disectia digitala a aderentelor ce pot exista la nivelul acesta.

Apoi telescopul introdus in trocar/trocarul insusi, pot fi manevrate cu delicatete pentru a liza aderentele inconjuratoare. De mentionat inca de acum, cel mai util in laparoscopia pe abdomen cicatriceal este telescopul cu vedere laterala, de 30 de grade. Apropo, sunt operatori care utilizeza de rutina metoda deschisa, chiar si pe abdomen neoperat. Adevarat, cel mai bine e sa fii sigur. Restul operatorilor, in functie de dotari, utilizeza trocarul visiport, mentionat si cu alta ocazie, ac veress cu/fara optica, tractionarea abdomenului – metoda gasless si altele.

In mod firesc, trocarul introdus initial poate fi si de unica folosinta, din material plastic, cu risc mic de lezare a organelor cavitare. Recomandare: primul trocar sa se introduca la distanta de cicatrice. Metoda deschisa nu se supune neaparat acestei recomandari. Se prefera ca loc initial de abord hipocondrul stang (acelasi avantaj – vizualizarea de la distanta a aderentelor – il are si hipocondrul drept, fosa iliaca dreapa, regiunea subxifoidiana).

Undeva aici, e de mentionat ca in aceasta pregatire tactica a operatiei poate intra, afara de palpare, percutie si ecografia abdominala de suprafata – anse, colon, duoden prinse de perete, zona densa de aderente – pot fi vizualizate de un ecografist experimentat.

Un caz aici, apropo de acul Veress. Dupa introducerea in orb a acestuia de mai multe ori si tentativa de realizare a pneumoperitoneului, se constata lezarea unei anse intestinale. In mai multe puncte. Asta a dus la conversia interventiei si realizarea unei enterectomii si anastomoza corespunzatoare. Cazul a evoluat cu dehiscenta de anastomoza, peritonita fecaloida si dupa doua reinterventii, exitusul pacientului.

Un alt caz asemanator, la care s-a creat o leziune intraoperatorie cu carligul monopolar asupra unei anse intestinale a fost solutionat laparoscopic, prin sutura ansei respective. Ulterior, o dehiscenta de anastomoza a dus la reinterventie clasica si refacerea acesteia. Evolutia a fost buna, dar cu mari emotii.

Dupa insuflarea dioxidului de carbon si introducerea telescopului, se face o inspectie si se tenteaza crearea unui spatiu de lucru suficient. Aderentele nu ar trebui disecate nici prea mult, nici prea putin. Un simplu tunel spre colecist nu ofera aceeasi lumina ca o disectie ce evidentiaza toate elementele din aria subhepatica. O disectie excesiva creste riscul de leziuni si sangerare. Cu ce se realizeza disectia? Incepand cu cea digitala, odata cu initierea pneumoperitoneului, apoi rolul cameramanului, ce prin miscari de lateralitate, fine, diseca cu telescopul o zona suficienta cat sa permita introducerea unui al doilea trocar, pe unde intra instrumentele de lucru, implicit de disectie.
Vorbim de o padure de aderente, prin urmare, probabil un trocar montat epigastric e de folos, chiar si introdus la stanga ligamentului rotund, atata timp cat totul e sub control vizual. Iar acum miscarea de efect este mutarea telescopului in acest trocar epigastric, care va permite introducerea unei pense, foarfece, aspirator pe primul trocar.
Foarfeca sectioneaza la rece, cu atentie, cat mai aproape de perete, toate aderentele implicate. Se poate face si hemostaza simultan sau utiliza din prima carligul monopolar, dar cu riscuri mai mari. Tampon montat ca la operatiile clasice e de folos. Disectia cat mai boanta si nesangeranda e ideala. In functie de avansarea disectiei se poate face o mutare a telescopului dintr-o parte in alta, dupa caz.

Etapa de disectie a aderentelor reprezinta o manevra laparoscopica avansata, prin urmare, dispozitia trocarelor in acest moment nu e importanta. Dupa eliberarea aderentelor se pot introduce si alte trocare la nivel de hemiabdomen drept, sub control vizual. Se diseca ligamentele colecistocolice si colecistoduodenale, cu hemostaza la fiecare pas. Epiplonul care sangereaza si nu e observat intraoperator constituie motiv de reinterventie.

Mentionez aici un astfel de caz, la care dupa o colecistectomie ce a decurs ok, o sangerare de la nivelul unor vase epiploice tratata defectuos in timpul interventiei a degenerat in alterarea starii bolnavului imediat postoperator, cu instalarea unui soc hemodinamic cu hipotensiune si colaps circulator. Pe tubul de dren subhepatic se exterioriza sange proaspat in cantitate mare.
La reinterventie, s-a descoperit hemoperitoneu masiv cu sursa epiploica. Cu o pensa LigaSure s-a coagulat in mai mult puncte zona afectata, rezolvandu-se acest caz tot pe cale laparoscopica. Astfel, un control bun al hemostazei, eventual cu lavaj cu ser pentru descoperirea surselor de sangerare, poate elimina riscurile.
Indiferent ca se pierde mai mult timp cu aceste manevre. Viata pacientului e pe primul loc. Studiile arata ca la astfel de pacienti, cu abdomen cicatriceal, timpul operator este mai lung decat la abdomenul neoperat in special datorita timpul necesar pentru introducere trocare si disectia pana la zona care ne intereseaza.

Acest articol a fost publicat în Colecistul. Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s