Colecistectomia laparoscopica la pacientii cirotici

Ciroza hepatica se clasifica in functie de scorul Child-Pugh, dupa cum este listat in tabelul de mai sus. Bilirubina, albumina, INR, ascita, encefalopatia sunt parametrii studiati. Child-Pugh A este cea mai usoara forma, pe cand C este stadiu terminal. In ce priveste diagnosticul, de obicei complicatiile duc la suspiciunea de ciroza. Endoscopia poate decela varicele esofagiene, ecografia poate vizualiza un desen nodular al parenchimului,  un lob stang marit, dilatatia venei porte, splenomegalie, dilatatii in hilul splinei, ascita. Ciroza se asociaza deseori cu virus B,C, HIV. Deseori, totusi, ciroza hepatica este o surpriza intraoperatorie, de multe ori in stadiul A modificarile observabile clinico-paraclinic sunt subtile.

Modificarea functiei hepatice cu cresterea bilirubinei neconjugate si reducerea aciditatii bilei, tendinta la staza a bilei, tendinta la hemoliza – hipersplenism, modificarile de mecanica si functie a zonei infundibulo-cistice fac parte din factorii ce sustin prevalenta crescuta a litiazei la pacientii cu ciroza hepatica. Sexul feminin, istoricul litiazic, grosimea peretelui colecistului de peste 4 mm se asociaza pozitiv cu litiaza la aceasta categorie. Din capitolul ciroza hepatica, colecistopatiile sunt un paragraf important de cunoscut. Colecistectomia la astfel de pacienti prezinta dificultati. De altfel, colecistectomia laparoscopica intra in contraindicatiile relative ale acestei proceduri. Pana nu demult, chiar si absoluta. Realitatea e ca fiecare caz trebuie selectat cu atentie.

Date fiind tulburarile de coagulare implicate in astfel de afectiune este clar ca hemostaza reprezinta piatra de temelie a interventiei. Dupa cum se stie, interventiile chirurgicale la cirotici cresc riscul de decompensare portala. Din acest motiv este bine ca la stadiul Child C sa se evite colecistectomia laparoscopica si in general interventiile chirurgicale, in special cu anestezie generala. In cazuri acute, se poate tenta cu anestezie minima, eventual locala, o colecistostomie pe tub exteriorizat.

Stadiile Child A si B se preteaza la colecistectomie laparoscopica. De fapt, prezinta intaietate  fata de cea clasica, date fiind avantajele. Plagile sunt minime. Deci pierderea de sange tot minima. Mobilizare rapida. Spitalizare scurta, la fel necesarul de tratament. Riscul decompensarii mai mic. Si sa nu uit ceva important, laparoscopia inseamna contact minim cu sangele pacientului, deci factor de protectie pentru echipa. In special cand vorbim de titruri mari de virus B, C, HIV sau altele.

Exista si cazuri de pacienti Child C, care dupa compensare medicala au fost convertiti catre stadiu B, pretandu-se pentru operatie. Apropo de ce ziceam, selectarea cazurilor. Investigatiile de rutina, completate cu cele speciale, iar dupa caz tomografie si RMN ajuta in stabilirea tacticii preoperator. Dilatatiile venoase pot fi de asemenea evidentiate. Dar, de preferinta, a se evita colecistectomia si orice alta interventie chirurgicala la pacientii cu stadiu Child C. La fel, colecistectomia la pacienti cirotici cu litiaza asimptomatica nu e recomandata. Este descrisa si colecistita acuta alitiazica. La fel, cedeaza la tratament simptomatic. In caz de litiaza CBP, ERCP cu extragerea de calculi e o solutie eleganta. Baieti destepti au gandit stenturi transduodenale ce ajung in colecist, cu indicatie speciala la pacientii cu ciroza avansata, tip C, prezentand colecistita acuta pentru decomprimarea veziculei biliare sau pregatirea pentru transplantul hepatic (vezi mai multe aici)

Se patrunde in general prin metoda deschisa. Hemostaza minutioasa a peretelui. Si da, se patrunde subombilical pentru a se evita sangerarile din dilatatiile venoase periombilicale. A propos de conversie, sunt descrise cazuri in care la introducerea acului Veress s-au lezat vase epiploice, cu sangerare abundenta, necesitand conversia. Prin urmare s-a renuntat la aceasta metoda de abord la pacientii la care se suspicioneaza ciroza hepatica.Se utilizeaza un numar standard de trocare, desi in anumite cazuri se poate adauga al treilea trocar de 5 mm, prin care sa intre un departator sau canula de aspiratie, care sa departeze lobul stang, de obicei marit de volum. A da, un avantaj al laparoscopiei, vizualizarea vaselor de la nivelul peretelui prin transiluminare cu telescopul, deci iarasi sangerare redusa.

Se vizualizeaza suprafata ficatului, neregulata, nodulara, dura. De aici, prima dificultate. Mobilizarea ficatului. Pense atraumatice. Gesturi minime. Daca se observa dilatatii venoase in jurul colecistului, se limiteaza interventia la explorare. Uneori e bine sa nu risti fara rost. De obicei e foarte dificila tractionarea colecistului si de aici expunerea triunghiului Calot. A doua dificultate. In plus modificari de anatomie si periviscerita pot transforma operatia intr-un calvar. Se recomanda cald introducerea inca unei trocar/pensa pentru mobilizare facila. Conversia este absolut necesara in cazul in care nu se avanseaza cu disectia, structurile nu sunt clare – avant mare in disectie poate duce la lezarea duodenului de pilda, intraoperator, sau dramatic, leziuni neobservate ce duc la peritonite cu necesitatea reinterventiei – sau sangerare care nu poate fi oprita. Unii folosesc hidrodisectia pentru siguranta. Restul, pensele si eventual aspiratorul, curatandu-se si aspirand odata cu avansarea disectiei. Cum am tot scris, mese, tampon montat, burete hemostatic, compresia cu colecistul sau cu epiplon, utilizarea pensei LigaSure, toate sunt de folos. Laser YAG si alte acareturi pot fi utilizate cand exista resurse. Se poate goli partial colecistul inca de la inceput, pentru a usura tractionarea. La fel in caz de dificultate in vizualizarea anatomiei se poate efectua o colangiografie. Sau o bipolara.

Cum mentionam la inceput, hemostaza reprezinta dificultatea majora a operatiei. E bine a se sacrifica colecistul, scotandu-l chiar zdrelit din patul hepatic, decat sa cream depolisari ale capsulei ficatului, care vor duce la sangerari greu de oprit. Patul hepatic al colecistului poate obliga la conversie, unde cu fire in X se poate face o hemostaza pe ultima suta.

Ratele cele mai inalte ale conversiei se intalnesc la pacientii cirotici, conform studiilor din literatura. Intrebare care apare este: de ce optam pentru solutia clasica de la bun inceput?Morbiditate si mortalitate crescuta este raspunsul. Pacienti investigati slab, chirurg ce opteaza pentru varianta clasica sau care are mai mare experienta in chirurgia deschisa, lipsa resurselor pentru a reechilibra pacientul sunt probabil factori implicati. Apoi, in varianta clasica pierderea de sange este mare, incepand de la perete – colecistectomia clasica incepe cu o incizie subcostala, care implica sangerare – tendinta la decompensare. In plus, se asociaza cu risc crescut de infectii, decompensare hepatica cu toata suita de complicatii ce duce la exitus rapid. Si sa nu uitam, unii pacienti cu ciroza hepatica pot deveni candidati pentru un transplant hepatic – colecistectomia laparoscopica se va sfarsi cu putine aderente.

Acest articol a fost publicat în Colecistul. Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s