Colecistul – adaugiri

Alte lucruri de punctat:

  • bine e ca la pacienti cunoscuti cu ciroza sa se faca introducerea trocarului optic infraombilical, prin asta avand sangerare la trocar mai mica (sa nu uitam de caput medusae, cu vene paraombilicale mult marite si susceptibile la sangerare, de asemenea tulburarile de coagulare tipice acestei afectari hepatice). Tot la astfel de pacienti, se poate lasa peretele posterior al colecistului pe loc – colecistectomie subtotala, pentru a nu deschide sinusuri din patul hepatic care sa duca la o sangerare greu de oprit. Hemostaza, dupa cum scriam alte dati, se poate crea fie cu mesa, surgicel, compresie cu colecistul cateva minute, burete de gelaspon/curaspon – introdus rulat pe trocarul epigastric si apoi plasat la nivelul plajei de sangerare, electrocauterul cu bila, Harmonic Scalpelul si altele.
  • daca exista resurse, se poate achizitiona un trocar complex Visi-port (care are montata la capat o lama fina, retractila ce poate sectiona pe distanta de 1 mm, la actionarea manerului unui pistol al complexului visi-port) – acesta favorizand patrunderea in siguranta in cavitatea peritoneala, deoarece introducerea camerei prin trocar de la inceput permite vizualizarea straturilor anatomice si disectia lor la vedere.
  • aderentele intraperitoneale si in special in zona subhepatica apar dupa chirurgia stomacului (ulcere, rezectii gastrice, etc), chirurgia ficatului (chistul hidatic, abcesele hepatice), chirurgia colonului (de pilda, hemicolectomia dreapta), chirurgia pancreasului si altele. Aderente peritoneale mai pot aparea si dupa chirurgia ginecologica si tot in acest context literatura descrie un sindrom Fitz-Hugh Curtis (FHC Syndrome), care reprezinta aderentele intre ficat si peretele abdominal/diafragm, secundare perihepatitei datorate infectiilor genitale repetate. Arata ca niste corzi de vioara si apar la 10-20% din femei in viata fertila (bacteriile vinovate sunt transmise sexual, Chlamydia trachomatis si Neisseria gonorrhoeae). De obicei, prin disectia acestora se obtine o mai buna expunere a zonei subhepatice. Uneori, aceste aderente pot da o simptomatologie ce mimeaza colica biliara sau pot insoti litiaza biliara. In general, sunt ultimul diagnostic la care te gandesti la o femeie in perioada fertila, cunoscuta cu boala inflamatorie pelvina si la care se exclud celelalate boli. Laparoscopia diagnosticheaza acest sindrom si il poate trata prin liza aderentelor si tratamentul de rigoare al bolii genitale (si al partenerului, de preferat). Sindromul aderential poate reprezenta o adevarata incercare, dar, cu rabdare si prin mutarea camerei – miscarile de lateralitate ale acesteia pot ajuta in proces, de asemenea un cameraman experimentat aduce un plus -dintr-un port in altul pentru a favoriza vizualizarea eficienta, se poate reusi. Introducerea unui alt trocar si modificari aduse tehnicii sunt binevenite. Cum mentionam cu alta ocazie, aspiratorul si pensele fenestrate  fac disectia mai sigura. Alteori, foarfeca (chiar cu montarea curentului si folosirea acesteia in coagulare), pensa LigaSure, Harmonic Scalpel, disectia cu jet de apa, mesa, etc.
  • tot in cadrul asa-ziselor „colecistectomii dificile” intra cazul calculilor mari inclavati infundibulari (impactati, e aceeasi lucru), care provoaca distensia marcata a colecistului – hidropsul – prin urmare, e util a se punctiona si aspira usurand astfel manevrele de prehensiune si disectie. Uneori, e necesara o manevra speciala: infundibulotomia – nici nu cred ca exista un asemenea termen in limba romana – reprezentand sectionarea colecistului la cativa centimetri de cistic, practic la nivelul calculului, tentandu-se extractia acestuia inca de la inceput – astfel pensa de prehensiune din mana stanga poate apuca de bursa Hartmann, ajutand la disectie.
  • la colecistul scleroatrofic, fara planuri, rabdarea si atentia fac totul. Mereu tinandu-ne de organ si evidentiind anatomia „de la cunoscut la necunoscut”. Cisticul poate fi atat de ingrosat si greu de strans cu clipuri incat ne va forta sa il legam fie prin nod extracorporeal – tip Roeder, fie intracorporeal.
  • Sindromul Mirizzi – un calcul inclavat in bursa Hartmann sau cistic produce prin efect de masa, compresia hepaticului comun ducand la aparitia icterului obstructiv. Sau, mai recent, datorita unei formatiuni tumorale veziculare. Deci oamenii intelepti fac mai intai un CT si apoi un ERCP/MRCP ca sa aiba toate datele despre sistemul biliar. Apoi, colecistectomia laparoscopica rezolva si acest sindrom (cu mentiunea aderentelor si inflamatiei zonei infundibulo-cistice care creeaza mari dificultati – de altfel, la inceputurile laparoscopiei acest sindrom era intre contraindicatii). Oricum, apare la sub 3% din populatie. Si ce e drept, poate fi asociat cu o fistula biliara intre zona de inclavare si hepaticul comun, care atunci cand nu e recunoscuta intraoperator, poate duce la peritonita biliara la ceva zile dupa operatie.
  • Vezicula de portelan (porcelain gallblader, cum zic englezii), vezicula calcara, calcinoza veziculara – reprezinta o leziune premaligna a colecistului, care se traduce prin calcificarea peretelui vezicular. Iarasi, este o afectiune foarte rara si apare mai ales la varstnici. De obicei, neinsotita de calculi in interiorul VB. Se poate detecta ecografic, chiar si pe radiografia simpla. E recomandat CT datorita asocierii acesteia cu cancerul de colecist. Poate fi o surpriza intraoperatorie. Necesita o tehnica foarte buna si experienta, mai ales ca prin spargerea colecistului pot disemina celulele maligne din interior in patul subhepatic si duc la metastaze ulterior. Endo-bag/manusa e obligatorie si atentie la extragerea acestuia din abdomen. Deci tratamentul afectiunii poate fi realizat tot laparoscopic.
  • Ca tot vorbeam de carcinomul de vezicula biliara, e de precizat ca la aproximativ 1% din populatie se intalneste, deseori ca surpriza a examenului histopatolgic. Se asociaza des cu litiaza veziculara si reprezinta cea mai des intalnita forma de cancer a cailor biliare. O parte din pacienti prezinta invazie in ficat si ganglionii limfatici (orice suspiciune ecografica ar trebui urmata de tomografie), deci un consult oncologic si o terapie multimodala sunt indicate (rezectie hepatica si evidare ganglionara, rezectia metastazelor, radioterapie etc). Ca si principiu, toti polipii veziculari, care sunt peste 10 mm prezinta indicatie de colecistectomie. Aceleasi indicatii anterioare referitor la riscul de raspandire a celulelor maligne se pastreaza – vorbim deja de chirurgie oncologica.
  • La pacientii cu varsta inaintata, sex masculin, abdomen operat in antecedente, lichid pericolecistic, semne clinice si paraclinice de colecistita acuta se recomanda colecistectomia deschisa. Beneficiile sunt mai mari si scuteste timp, in mare parte din aceste cazuri daca se incepe laparoscopic va fi nevoie de conversie.
  • Conversia de la laparoscopic la clasic se asociaza cu abdomenul operat, varsta inaintata, sexul masculin, diabetul zaharat, pancreatita asociata, diagnosticul preoperator de colecistita acuta, BMI>30, lichid pericolecistic si perete mai gros de 3 mm decelate ecografic, aderente intraperitoneale si inflamatie la nivel subhepatic.
Acest articol a fost publicat în Colecistul și etichetat , , , , , . Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s