Colecistul – detalii

Detaliile – uneori cele mai importante. Sa punctez cateva.

  • Am vorbit despre introducerea dioxidului de carbon in peritoneu si crearea unei camere de lucru. Ac Veress – se patrunde printr-o incizie facuta la piele (supra, sub- sau ombilical), apoi se depaseste aponevroza si apoi peritoneul, deci se simt/se aud doua clickuri. Se conecteaza tubul de insuflare la ac si se insufla.
    Exista cazul in care pacientul a suferit multiple interventii – laparotomii – si e mai safe sa se patrunda la vedere, deschis. Metoda poarta numele de procedeu deschis (Hasson, dupa numele trocarului construit special pentru asa ceva) – se diseca fascia Scarpa si Camper, se patrunde properitoneal apoi se agata peritoneul cu doua pense si se sectioneaza, astfel s-a creat bresa prin care introducem trocarul ombilical, pentru camera. Pentru a etanseiza locul, fixam un fir sau doua la peritoneu, pe care le innodam apoi. Fireste, metoda deschisa se poate folosi si in cazul in care dorim o siguranta mai mare a insuflarii. Incizia este un pic mai mare totusi. Dar are avantajul ca la scoaterea colecistului la final doar desfacem firul/firele la peritoneu si scoatem usor calculul si colecistul aferent.
  • E buna o pregatire pre-operatorie corecta – clisma in dimineata operatiei, nimic per os – repaus digestiv in preziua operatiei. In acest fel intestinele nu vor fi dilatate si vor permite explorarea laparoscopica potrivita. Cand stomacul si duondenul sunt foarte dilatate si nu permit o vizualizare corecta a zonei subhepatice se monteaza o sonda nazogastrica intraoperator si se goleste stomacul. Beneficiile sunt mari. Sonda se scoate postoperator. Ca tot vorbeam de pregatire, sa nu uitam de „pacientul in pozitie” pe parcursul operatiei: anti-Trendelenburg, adica cu picioarele in jos si spre stanga, pozitie care favorizeaza tromboza. De aici, anticoagularea in seara de dinaintea operatiei – anticoagulant gen Fragmin/Clexane/Arixtra, cu doza reglata in functie de greutate.
  • Disectia se face dupa cum ziceam, cu pense fenestrate, atraumatice, pensa disectoare Maryland si cauter/carlig care poate avea si el diverse forme la capat – J, L, ansa, bila etc. In plus ca si artificiu, se poate folosi aspiratorul pentru decolare si separarea planurilor, in acelasi timp aspirand si facand toaleta. Sau se poate folosi „burta” cauterului. Sau daca tot am mentionat mesa, aceasta poate capata acelasi rol, de stergere si disectie usoara.
  • Uneori colecistul este hidropic, in tensiune, facand imposibila prehensiunea. Avem variante si aici. Fie folosim o pensa crocodil, gen Babcock, care are niste „falci” ce se pot distanta mult, permitand prinderea unei parti mai mari de tesut. Fie procedam la punctionarea si aspirarea colecistului. Ori cu ac de punctie ori „dam o gaura” cu cauterul si bagam aspiratorul pe urmele sale. Pentru a evita lavaj-aspiratia bilei ce se poate scurge subhepatic, aceeasi mesa asezata bine la nivelul zonei infundibulo-cistice face toti banii.
  • Hemostaza poate crea dificultati. In special ficatul. Deseori, sangerarea nu sta si afara de folosirea bilei-cauter, unei pense sau burtii cauterului, avem si varianta „sa stea la compresa”, luam mesa si o comprimam de ficat cateva minute. Sau in cazul in care in timpul disectiei flancului stang al VB, lezam ramul posterior al arterei cistice si sangereaza abundent si improasca si lentila telescopului, putem lua colecistul cu o pensa si sa comprimam vasul cu pricina. Intre timp se poate curata lentila, fie prin spalare in apa calduta/stergere, fie prin stergerea de intestine, ficat. Lavaj cu ser prin aspirator, apoi aspiratie poate da de urma sangerarii. Pensa Maryland e chemata si ea pentru rezolvarea sangerarilor – de pilda prindem bontul arterei cisticului si o coagulam. Daca nici una nu merge si nu se opreste sangerarea cu nici un chip, facem conversie – laparotomie.
  • Zona infundibulo-cistica. Afara de folosirea pensei Maryland pentru disectie, aceasta pensa poate fi utila si pentru introducerea unui tub transcistic pentru efectuarea colangiografiei, cand dilatam usor cisticul introducand „falcile” pensei in interiorul orificiului creat. Cliparea cu clipurile de titan – doua raman pe cistic, unul pe colecist, dupa ce taiem intre ele. E sigur si verificat asa (altii recicleaza clipul de pe colecist, altii care n-au clipuri destule fac nod intracorporeal pe cistic).
  • Colecistul se poate scoate in manusa prin portul ombilical. Schimbam pozitia telescopului, mutandu-l pe trocarul epigastric, impreuna cu tubul de insuflare. Introducem o pensa crocodil sau cu o alta si prindem „buzele” manusii care contine VB si o tragem din locul unde era parcata suprahepatic catre zona ombilicala, si o tragem afara cu tot cu trocarul. Introducem aspiratorul in manusa, aspiram, introducem pensa de calculi, taiem cu o foarfeca colecistul si scoatem piatra/pietrele. E mai bine sa largim incizia la piele/aponevroza decat sa pescuim pietrele prin burta omului. Se intampla totusi si cazul asta, mai ales la pietrele mari, de 15 cm sa zicem. O pensa pean lunga sau chiar pensa Babcock impreuna cu telescopul din epigastric poate ajuta la pescuitul vesel. E bine cand totul se termina cu bine.
Acest articol a fost publicat în Colecistul. Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Un răspuns la Colecistul – detalii

  1. isis spune:

    Intotdeauna detaliile fac diferenta…😉

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s