Colecistul – cand facem operatia si de ce

Fierea, colecistul sau vezicula biliara este un depozit si o fabrica de calculi. Exista multe cauze ale aparitiei acestora incepand de la geneticul omului pana la obiceiuri alimentare. Initial, in evolutie se formeaza un calcul mic, care poate sa prinda depozit si sa creasca in dimensiuni. Luand in considerare un cistic de 5 mm ar insemna ca orice calcul care depaseste dimensiunea asta ramane in colecist si evolueaza. Poate pluti in bila si din cand in cand sa obstrueze scurgerea bilei, dand dureri -numite si colici biliare, sau se poate inclava infundibular.

Bun, prima varianta – calcul mic – poate ramane in colecist sau poate pleca in jos pe cistic. De aici, fie trece mai departe si iese prin papila si ajunge in duoden. Fie se blocheaza in papila sau prin coledocul distal, declansand o afectiune redutabila, pancreatita acuta biliara. Dupa cum ziceam, la nivelul papilei se varsa si coledocul si canalul pancreatic principal. Tratamentul de electie este ERCP cu papilosfincterotomie oddiana si extractie de calculi, o interventie minim-invaziva, practic o endoscopie avansata, care pe langa viza diagnostica are si viza terapeutica. Apoi se scoate fierea, producatorul de calculi mici, laparoscopic.

In cazul in care tehnic nu se dispune de aparat de ERCP se poate raci procesul pancreatitic cu tratament litic si repaus digestiv, urmand a efectua apoi colecistectomie laparoscopica cu colangiografie intraoperatorie si lavaj al CBP cu extragerea de calculi. Totusi papilosfincterotomia e indicata, de cele mai multe ori tentativa de extragere de calculi laparoscopic cu pense si lavaj sub presiune cu apa, fiind sortita esecului.

A doua varianta, cea fericita, calculul mic pluteste in bila si din cand in cand creeaza simptome. Greata, varsaturi, gust amar, cefalee, dureri la nivelul hipocondrului drept, adica sub coaste, pe partea dreapta si de asemenea dureri in capul pieptului, epigastralgii. Odata decelat ecografic acest calcul se propune operatia. Moment optim si pentru pacient si pentru chirurg. Si scapam si de complicatii. Incizii mici la piele, intradermice. Prea frumos.

Varianta trei, calcul mic care nu da cine stie simptome, sau care simptome sunt tratate cu medicamente si regim alimentar. Dureri suportabile, pacient varstnic poate, diabetic, neuropat sau pur si simplu stoic. Calculul creste in dimensiuni. Ajunge la 1-2 cm, poate chiar 3-4 si conform gravitatiei se deplaseaza spre infundibul, blocheaza scurgerea bilei, dand simptome dupa cum am descris mai sus. Ecografia deceleaza din nou calculul, se propune operatia, se opereaza si se scapa de probleme. Exista si cazul in care aceste simptome sunt indurate sau tratate simptomatic si pacientul „sta acasa” pana devine acut si vine in urgenta. Dureri postprandiale epigastrice si in hipocondru stang, care nu mai cedeaza la nimic si se accentueaza cu mesele, sindrom dispeptic sever cu varsaturi bilio-alimentare, eventual cu alterarea starii generale. Ecografia arata un colecist „cat casa”, mult destins, cu pereti ingrosati, peste 5 mm si intralumenal, imagini hiperecogene cu diametru de la 5 mm la 30-40 mm, eventual unul din calculi inclavat infundibular. Uneori si lama de lichid pericolecistic. Uneori si ceva lichid de reactie subhepatic sau perihepatic sau in fundul de sac Douglas. Paraclinic, bilirubinele directa si totala crescute, pe la 3-4, cu coloratie implicita, usor icterica, a tegumenterlor. Transaminazele miscate, pe la 80-150 UI. Si amilazele pot fi crescute, uneori, valori de peste 1000 UI arata ca e vorba de o pancreatita severa, probabil prin migrarea unui calcul mic care s-a inclavat in papila, adica deja se pune in discutie litiaza colecisto-coledociana, o alta complicatie a litiazei veziculare.
La un pacient obez, cu stomac si intestine destinse devine foarte greu de vizualizat ecografic colecistul si caile biliare si pancreasul. Caz in care tratament litic, sonda nazogastrica si repetarea ecografiei ulterior, sunt indicate. In cazul pancreatitei cu litiaza biliara se poate face ERCP initial, care trateaza boala sau prin suita amintita in alta parte. ERCP e util ca interventie si cand avem de a face cu risc chirurgical crescut datorita unor tare cardio-pulmonare sau renale. E descris si ERCP neinsotit de colecistectomie, datorita contextului clinico-biologic nefavorabil al pacientului. Cert e ca tactica si tehnica devin mai laborioase. Pacientul sufera mai mult, chirurgul se chinuie mai tare. Si introduce in joc si endoscopistul interventionist.

Icter, durerea pe care am descris-o, pusee febrile (mai mult de 38° C) – deja ne gandim la angiocolita: bila infectata in caile biliare, puroi. Se instituie tratament simptomatic si antibiotic si apoi se tenteaza ERCP cu viza curativa. Papilosfincterotomia cu lavajul CBP si curatarea de calculii existenti. Pasul urmator e colecistectomia, poate chiar si drenajul biliar extern sau intern depinzand de caz. Cand nu se reuseste minim invaziv, se face clasic. Firesc. ERCP-ul poate vedea si alte afectiuni precum papiloodita stenozanta, disfunctii ale sfincterului Oddi, fistule biliare, tumori papilare – poate lua si biopsie, scleroze la nivelul CBP, litiaze restante, recurente si altele. Normal, obstructia coledocului distal dat de o tumora pancreatica sa zicem poate fi tratata prin montarea unui stent biliar, tot prin ERCP. Alte chestii utile sunt CT-ul care poate vizualiza o tumora pancreatica/cai biliare/duodenale/hepatice, endoscopia digestiva pentru tumorile ampulare cu biopsie, colangio-RM pentru tumori biliare si altele. O sa mai vorbim despre ictere cu alte ocazii.

Realitatea e ca acest mic organ subhepatic poate crea probleme mari. Se poate suprainfecta si devine gangrenos, cu focare de necroza. Se poate perfora, dand coleperitoneu, apoi peritonita acuta biliara. Deci colecistul poate da abdomen acut. De asta e bine sa il operam cand inca nu e „spart in burta”, cand nu e urgenta chirurgicala. Cand nu are mortalitate si morbiditate crescuta. E bine sa il operam cand sansele de a merge totul bine sunt mari. Si e mai bine mini-invaziv.

Sunt totusi momente in care riscurile anestezico-chirurgicale sunt foarte mari si pot contraindica varianta laparoscopica, de pilda insuficienta cardiaca severa, insuficienta respiratorie pe boala cronica pulmonara, insuficienta renala acuta, fistule biliare documentate (ERCP sau colangio-RM sau MRCP), abdomenul acut, perforatia veziculei biliare, tulburari severe de coagulare (INR peste 3 – de pilda supradozare de Sintrom sau alte anticoagulante), pancreatita acuta necrotico-hemoragica sau alte variante severe, empiem cu periviscerita subhepatica ce prinde si colecistul si altele. Riscuri mari pentru efectuarea laparoscopiei au si pacientii cu laparotomii iterative, care creeaza „o padure de aderente” ale peritoneului si organelor dinaunturu, deseori greu de disecat laparoscopic.
Niste oameni destepti s-au gandit, de pilda, ca la cei din a doua categorie, anume cei cu insuficienta respiratorie severa se poate ameliora dezechilibrul acido-bazic printr-un artificiu: fara insuflare de gaz, sau cu insuflare minima. Se numeste colecistectomie laparoscopica gasless si implica o tractiune mecanica a peretelui abdominal pentru a crea camera de lucru. Se pare ca aceasta metoda are multiple avantaje: detubare mai rapida, scad durerile postoperatorii, pacientul poate relua alimentatia mai repede, refacerea postoperatorie e mai rapida si altele. Astazi metoda gasless e folosita si in alte cazuri. Revin si cu perioada postoperatorie.

Acest articol a fost publicat în Colecistul. Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s