Colecistul si operatia – colecistectomia

Astazi colecistectomia este si incearca sa fie in aproape toate cazurile, o reusita a laparoscopiei – a chirurgiei minim invazive. Instrumentarul este simplu si elegant, listez mai jos trusa tipica:
trocare: 2 trocare de 10 mm, unul pentru telescop si altul pentru portul de lucru, plus o reductie de 10-5 mm; 2-3 trocare de 5 mm, unul pentru tractionarea colecistului, altul pentru port de lucru – mana stanga a operatorului, al treilea este optional – de exemplu pentru liza aderentelor in cazul abdomenului cicatriceal sau pentru un lob stang floppy, care este indepartat cu un departator de ajutor sau la pacientii obezi, un astfel de trocar fiind util pentru indepartarea intestinelor si marelui epiplon. Trocarul Hasson intra la optional, la fel si trocarele pentru unica utilizare, la fel trocarele tip Visiport.
ac Veress cu/fara optica
endoscop de 0 sau 30 de grade, de preferat de 30 de grade fiindca are vedere laterala
-doua pense atraumatice
pensa Maryland, utila in disectie si electrocoagularea arterei cistice/a.cisticului
foarfeca de 5 mm, pentru disectie si sectionare aderente, sectionarea cisticului intre clipuri/a. cistice clipate
carlig monopolar sau alta varianta
canula de aspiratie si spalare de 5 mm
pensa de prehensiune pentru colecist, eventual una autostatica
aplicator de clipuri, fie de 5, fie de 10 mm
-set de clipuri de 5/10 mm
endobag pentru scoaterea colecistului (sau o jumatate de manusa legata ca un saculet)
portac de 5/10 mm – de pilda, folosit pentru efectuarea nodurilor intracorporeale sau suturi de organe cavitare pe cale laparoscopica
cablu optic
camera, ambele montate la telescop in campuri sterile
cablu electric pentru carlig
cablu pentru insuflare, care se monteaza la acul Veress si apoi la trocarul optic/de lucru pentru mentinerea constanta a insuflarii
-mese, burete Gelaspon, pense Pean/Kocher, pensa de calculi, tub de silicon, etc.

Un ac Veress/trocar de 10 mm introdus „in orb” poate facilita abordul peritoneului sau se poate incerca o celiotomie minima cu introducerea unui trocar „la vedere”, numit si procedeu deschis. Se insufla CO2 in peritoneu, se creeaza camera de lucru – se introduce un tele/endscop rigid, de obicei cu lentila externa la 30 de grade, pentru vedere laterala. Si se incepe treaba.

Se verifica daca au fost create leziuni la nivelul epiplonului/anse subtiri/colon si restu si apoi se vizualizeaza ficatul si colecistul. Se exploreaza la stanga ligamentului rotund stomacul. Fireste de obicei explorarea laparoscopica si ulterior, colecistectomia presupune o ecografie preoperator, care vizualizeaza foarte bine, de obicei, peretii acestuia, calculii din interior, calea biliara principala, pancreasul, existenta lichidului peri, supra si subhepatic, eventual din fundul de sac Douglas, stomacul si splina.

In sfarsit, se monteaza alte trei trocare, de obicei doua de 5 mm in hemiabdomenul drept, dintre care unul va servi ajutorului pentru ridicarea fundului colecistului si alte manevre ajutatoare iar celalalt operatorului pentru manevrarea infundibulului si explorarea triunghiului Calot (asa-zis trocar de lucru), logic, prin introducerea unor pense pe aceste trocare. Utilizate sunt cele fenestrate, atraumatice. In mod evident, se pot folosi autostatice sau nu, dupa preferinte si dupa resurse. Al treilea este de 10 mm si se introduce epigastric, la dreapta ligamentului rotund. Prin acesta, se introduc alte instrumente precum carlig monopolar, aplicator de clipuri, instrument splare-aspiratie, foarfeca, pensa Maryland.

De obicei exista ceva aderente ale marelui epiplon la fata viscerala a colecistului si uneori, ficatului care se sectioneaza prin electrocauterizare. Am uitat sa zic si de dispozitivul operator – de obicei 2 oameni, e mai util in 3 totusi si ofera o mai mare mobilitate si rapiditate interventiei. Eh, asta in functie de experienta si cum sunt obisnuiti ca echipa. Primul e operatorul, tata lor – cel care manipuleaza instrumentarul si face cam totul, al doilea e ajutorul cameraman – cel care manevreaza camera si al treilea este ajutorul- ajutor – uneori necesar, care lasa cameramanului posibilitatea de a-si folosi ambele maini in mobilizarea camerei si ajustarea ei. Deci acest al doilea ajutor tine de fundul colecistului si „il da pe spate” si spre dreapta, expunand astfel zona care ne trebuie – triunghiul Calot sau Budde. Elementele de aici sunt cisticul, artera cistica, marginea ficatului, calea biliara principala. Fireste uneori duodenul sau anse subtiri sau colonul pot sa adere prin zona, complicand interventia. Se da cu cauterul si se creaza o bresa pe undeva aproape de infundibul, cu „burta” cauterului, asa incat sa poata incepe disectia flancurilor colecistului, eliberandu-l astfel partial de ficat. Se tine de infundibul cu pensa de pe stanga si se expune maretul triunghi. De obicei, cisticul e spre dreapta, artera pe stanga. Se creeaza o bresa si se tenteaza expunerea elementelor la nivelul zonei, in mod special a cisticului – se exploreaza si calea in asa fel incat sa nu apara nebunii postoperator, se vede pe unde se varsa cisticul in cale sau mai exact unde e implantat, anomalii si altele.

Ajutator, e ganglionul Mascagni, anterior de triunghi. Se da jos ganglionul din cale si se separa artera de cistic. Se coaguleaza sau clipeaza si taie artera, din momentul asta operatia devenind fara pic de sange.

Ah, da, mai exista santul Rouviere, uneori vizibil care se afla cam la nivelul unde e cisticul. Pe acolo se vede canalul hepatic drept. E necesar sa se subtieze cisticul si se dau jos din aderentele ce il prind. In timpul manvrei artera cisticului, uneori bine evidentiata poate da niste batai de cap. Pensa Maryland e foarte utila in zona, botul ei indoit poate ajuta mult la disectie. Se clipeaza (cu 3 clipuri, da, clipurile de titan raman in abdomen  – se pot vedea la o radiografie abdominala simpla – asta ca sa lamurim si pacientii cu temeri – nu prezinta nici un risc, raman acolo toata viata) si cisticul, se face o ultima vizualizare a caii si se taie. Cisticul. De aici, disectia veziculei din patul hepatic devine ultima etapa. Usoara sau dificila, in functie de gasirea planului. Chirurgii si cautarea planurilor potrivite.

Uneori poate fi o zona scleroatrofica fara planuri, care va duce la o sculptare atenta. Se controleaza hemostaza. Se poate folosi o parte boanta a unei pense ce ar suplini o bila ce coaguleaza punctele de sangerare din ficat.

Ciroza complica substantial totul, dar eventual o mesa introdusa sau aspiratorul ajuta mult. Se poate lasa si un burete Gelaspon introdus rulat, tot pe trocarul epigastric. Probabil, e o idee buna, introducerea unei mese curate de la bun inceput la baza zonei infundibulo-cistice, fix inainte de inceperea disectiei. Se va folosi ulterior pentru localizarea punctelor de sangaere prin tamponare usoara. Totul merge bine, dar lipsa de rabdare sau o imagine neclara sau un scleroatrofic care iti mananca zilele, poate duce la spargerea colecistului. Asta implica o aspiratie partiala, spalare-aspiratie. Alta distractie.

Unii sparg si colecisti simpli, grabindu-se sa finalizeze operatia. De asta, 5-10 minute atente scuteste de circul cu spalarea-aspiratia zonei subhepatice. Pana la urma colecistul e scos din patul hepatic si se parcheaza suprahepatic. Se introduce apoi un endo-bag, pentru cine are, pentru cine nu, se introduce o manusa taiata si legata la nivelul degetelor, care suplineste foarte bine rolul endobagului prea scump.

In fine, printr-o simpla regie, eventual folosind ajutorul doi se pune colecistul in manusa, se lasa tot suprahepatic si se monteaza drenaj subhepatic, la nivelul Winslow-ului. Care se poate lasa pana a doua zi sau a treia zi, in functie de felul operatiei si chirurgului. Ideal o hemostaza buna scuteste de drenaj. In conditiile spargerii colecistului, cu lavaj-aspiratie, este necesar un tub. De silicon, subtire.

Se scoate colecistul in manusa prin trocarul ombilical, eventual se largeste bresa parietala, se aspira, se introduce o pensa de calculi si altele…Se mai verifica o data tubul, zona de lucru, eventual se mai aspira pe ici, pe colo, dupa preferinta. La femei se poate vizita pelvisul, uterul si ovarele, folosind portul ramas in dreapta si o pensa introdusa pe acesta. Se reface bresa parietala, eventual se pune un fir, doua la peritoneu si se inchide pielea. Se finalizeaza interventia. Se deschide si piesa – colecistul cu pereti care pot fi impregnati colesterolotic, sau stiu eu, cu zone de necroza, gangrena, si se verifica calculul/calculii – eventual se pot preleva si spala pentru a fi oferiti pacientului ulterior. Moment de mare efect, de obicei.
Revin cu alte detalii.

Acest articol a fost publicat în Colecistul și etichetat , , , , , . Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s