Colecistul – din nou

ColecistCateva detalii. Colecistul sau fierea e ca o punguta, o para, de vro 8/4 cm, dispusa intr-o fosa a veziculei biliare care se afla logic, la nivelul fetei viscerale a ficatului. Are trei parti: fundul, cel de care ajutorul II sau cameramanul ia cu pensa, pentru a-l da pe spate, corp si col. Intre col si corp apare o zona numita bursa, sau punga Hartmann, sau asa-zisul infundibul, cel de care tine operatorul cu pensa din stanga. Dupa col urmeaza cisticul.

Cisticul se varsa in canalul hepatic comun, de unde ia nastere coledocul. Dupa un traiect complex se varsa la nivelul papilei duodenale, la nivelul portiunii a doua a duodenului, unde se formeaza ampula Vater, locul unde coledocul se alatura canalului pancreatic Wirsung. Tot aici e sfincterul Oddi. Iar hepaticul comun se formeaza din unirea canalului hepatic drept cu cel stang. Calea biliara principala e formata din hepatic comun si coledoc. Toate astea sunt cai biliare extrahepatice.

Ecografic, la un colecist acut se vede un perete ingrosat, de vro 4-5 mm, uneori cu edem in perete. Este destins, diametre deci crescute. In interior se observa calculi, de dimensiuni mai mici sau mai mari. Ei pot fi mobili sau localizati infundibular, obstruand calea de scurgere a bilei. Calea are sub 10 mm in mod normal. Cand depaseste diametrul asta, inseamna ca e vorba de un pasaj al calculilor din colecist pe mai departe.  In acest caz este utila o colangiografie intraoperatorie – o vizualizare radiologica a cailor biliare opacifiate de o substanta introdusa pe cistic. Intraoperator, dupa ce se evidentiaza triunghiul Calot se observa cisticul de pasaj, diametru crescut. Se sectioneaza  partial cu o foarfeca cisticul si se introduce transcistic un tub subtire care va ajunge pana in coledoc. Tehnic, tubul se poate introduce printr-o incizie, urmata de introducerea la vedere a unei pense pean si apoi pe traiectul acesteia tubul intra in peritoneu si cu atentie se introduce pe cistic. Se clipeaza eventual acest tub pe cistic, pentru a nu evada in timpul manvrelor de introducere a substantei de contrast.

Taierea/Sectionarea cisticului exteriorizeaza bila de obicei, dar pot aparea si flocoane de material litiazic sau calculi mici sau puroi sau altele. Dupa introducerea substantei de contrast, cliseele efectuate pot arata o obstructie la nivelul coledocului sau pasaj facil al acesteia. In cazul obstructiei, se poate tenta lavajul cu ser fiziologic sub presiune pe tubul transcistic pentru a impinge calculii la vale si a curata calea biliara. Daca nu se reuseste, urmatoarea etapa logica este ERCP – colangiopancreatografia retrograda endoscopica care cu ajutorul unei sonde – Dormia – va culege calculii si apoi cu un alt instrument se va efectua papilosfincterotomia oddiana. De aici calculii au drum liber in duoden de unde se elimina mai departe.

Intorcandu-ma la colecistul acut, ar fi de precizat ca uneori zona infundibulo-cistica poate fi initial greu accesibila si a efectua manevre in jur sa para riscant. In acest caz ne putem gandi la a incepe colecistectomia anterograd si nu retrograd cum am tot discutat pana acum.

Adica incepem cu disectia fundului colecistului pana ajungem sa ramanem in cistic si atat. Desigur e nevoie de mare atentie si recunoasterea structurilor. De asemeni, hemostaza minutioasa la tot pasul, mai ales ca artera cistica nefiind coagulata va tot sangera prin ramurile sale, ingreunand operatia. Alteori, se incearca pe ambele cai, si antero- si retrograd, capatand numele de colecistectomie bipolara.

Sunt cazuri cand pur si simplu nu se poate inainta laparoscopic sau nu se poate stapani o sangerare sau se lezeaza fara voie calea biliara sau duodenul sau intestinele si atunci e necesara conversia. Catre operatie clasica: incizie subcostala, valva pe ficat, mana ajutorului evidentiind zona dinspre cistic, operatorul cu foarfeca fina si o pensa disectoare, atentie sporita – totul ar trebui sa decurga bine. Ehe, e descrisa si colecistectomia incompleta. Important e sa se rezolve boala omului. Revin.

Acest articol a fost publicat în Colecistul și etichetat , , , , , . Pune un semn de carte cu legătura permanentă.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile despre tine sau dă clic pe un icon pentru autentificare:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare / Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare / Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare / Schimbă )

Conectare la %s