Lipomul – afectiune benigna

Publicat în Lipomul | Etichetat , , , | Lasă un comentariu

Colecistul – adaugiri (I)

Un alt aspect de mentionat si pe care o serie de pacienti inca il au nelamurit. Ce facem cu firele de sutura. Cand le scoatem.
Am descris doua variante ale interventiei – colecistectomia clasica, adica deschisa, „cu taietura” si colecistectomia laparoscopica, minim invaziva, „cu laserul”.

In primul caz, colecistectomia deschisa firele de sutura sunt plasate la nivelul inciziei, fie subcostala, fie mediana. In functie de preferintele operatorului si calitatea tesuturilor pacientului, adica capacitatea de vindecare si cicatrizare, se pot suprima de la 7 la 21 zile.

La pacientii cu status biologic bun si de greutate normala, firele se pot suprima fara probleme la 7 zile. Se poate opta pentru suprimarea, scoaterea lor in felul urmator: prima jumatate a firelor la 7 zile, ulterior dupa 3 zile, restul. Sau de asemnea, o treime initial si apoi restul. Fireste, depinde de pacient.

La pacientii cu greutate peste medie si un strat de grasime subcutanat consistent e de preferat sa se mentina firele de sutura o perioada mai lunga, 14 zile de exemplu. De ce? Ca plaga sa nu devina dehiscenta „sa se desfaca” si sa oblige la punerea alte fire, secundar. Acelasi lucru si in cazul pacientilor cu multiple probleme, diabetici, tusitori cronici, neoplazici, bine ar fi sa fie tinute o perioada mai lunga firele de sutura, unii operatori ajungand sa le mentina si la 21 de zile. Pentru siguranta cicatrizarii. Sau de asemenea, se scot pe etape.

Cazul doi, colecistectomia laparoscopica – se pun fie 1-2 fire la portul ombilical, 1-2 la portul epigastric si cate 1 fir la celelalte doua porturi. Unii pun fire resorbabile, altii neresorbabile. Firele resorbabile au avantajul ca dispar singure. Si aici ma refer la suturile intradermice, cand nu mai e necesara scoaterea firelor.

Firele neresorbabile se suprima la 7-10 zile fara probleme. De obicei se lasa libere, „la aer” dupa 2 zile postoperator. Se poate face dus, se pot uda fara grija, nu cad singure. De obicei nu sunt dureri la momentul extragerii lor, dar fireste depinde si de sensibilitatea fiecarui pacient. Si chiar daca e o jena, dureaza cateva secunde si trece. Dupa ce au fost suprimate, la 1 zi se poate face baie fara a afecta sutura.

Publicat în Colecistul | Etichetat , , , , , , , , , , | Lasă un comentariu

Hernia inghinala

O umflatura situata in regiunea inghinala, avand drept caractere impulsiunea la tuse si reductibilitatea defineste hernia inghinala. Regiunea inghinala este practic regiunea dintre abdomen si regiunea coapsei. Impulsiunea se refera la expansionarea acestei umflaturi o data cu tusea sau statura bipeda. Iar reductibilitatea se refera la posibilitatea ca aceasta umflatura sa intre inauntru la manevrele de reducere sau spontan.

Fireste, primul lucru important este prezentarea la medic. Indiferent de stadiul in care se afla aceasta hernie. Prin stadiu intelegem mai multe:

  • hernie simpla, necomplicata, care se reduce spontan si nu afecteaza calitatea vietii
  • hernie voluminoasa, mai greu de redus si care afecteaza calitatea vietii si jeneaza pacientul – aici se include si aspectul estetic
  • hernie nereductibila, adica stadiul in care aceasta hernie nu se mai reduce si nu mai intra inapoi la manevrele de taxis si aici intra doua notiuni: hernia incarcerata, nereductibila si hernia strangulata in care continutul herniei devine afectat vascular.

Ce contine hernia? Grasime din abdomen, numita si epiplon; o ansa intestinala subtire, de obicei ileon; intestin gros: cec sau ceco-ascedent cand vorbim de herniile pe dreapta si sigmoid cand vorbim de herniile de pe partea stanga; vezica urinara – corn de vezica urinara; apendice vermiform – hernia Amyand; diverticul Meckel – hernie Littre; fireste, toate organele intrabadominale pot fi herniate, cu doua exceptii: duodenul si pancreasul, doua organe fixe la regiunea retroperitoneala. S-au descris hernii gigant cu stomac si toate ansele intestinale continute aici.

Daca am vorbit de continut inseamna ca exista si un sac. Acest sac este format de peritoneu. Si exista o particularitate, herniile congenitale, care apar de la nastere. In discutia noastra, o sa ne referim la herniile castigate, sau le-am putea zice, hernii de efort.

Asadar, exista o serie de cauze care duc la formarea sau aparitia acestei hernii. Si aici cunoastem doua  categorii de factori. Factorii determinanti se refera la cei care duc la cresterae presiunii abdominale si prin urmare imping spre in afara continutul herniar. Aici intra efortul fizic, dupa cum mentionam notiunea de hernie de efort de mai sus. Efortul fizic sustinut, eforturile repetate. Toate determina o crestere a presiunii.

Factorii favorizanti sunt a doua categorie. In primul rand, sexul e un factor favorizant. Barbatii fac hernie de trei ori mai mult decat femeile. Profesia e iarasi un factor inclus aici. Carausii, hamalii, muncitori, toate categoriile de profesii care implica efort fizic de carat sau ridicat. Alti factori favorizanti sunt cei legati de o afectiune organica: constipatia cronica determina o crestere a presiunii intraabdominale – ne gandim aici la batrani, categoria de varsta mai des afectata de constipatie; tusea cronica – BPOC, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic, etc; afectiunile urinare gen adenom de prostata, stricturi de uretra; stari de denutritie; casexie; obezitate.

O afectiune cu care se coreleaza destul de frecvent hernia inghinala este statusul neoplazic. Adica cancerele. Prin insasi existenta ei, o tumora abdominala determina cresterea volumului intraperitoneal si prin urmare si a presiunii, care duce la aparitia acestei umflaturi. Asadar, e bine ca un pacient cu hernie sa se bucure de o anamneza buna si eventual o ecografie de rutina. Pentru pacientii cu constipatie si tulburari de tranzit ar fi indicata si o colonoscopie.

Deci cand ne prezentam la medic? Oricand, indiferent de stadiul herniei, fie reductibila fie nereductibila. Simpla examinare poate da informatii suficiente despre particularitatile herniei.
Si repet, singurul tratament al herniei, adica cel care aduce vindecarea, este tratamentul chirurgical, pe scurt, operatia.

Publicat în hernia | Etichetat , , , , , , , | Lasă un comentariu

Ileusul biliar – complicatie a litiazei veziculare

Am scris intr-o postare recenta despre cele doua complicatii mai rare dar redutabile ale litiazei veziculare: sindromul Mirizzi si ileusul biliar.

Ce reprezinta ileusul biliar?
Un calcul in interiorul lumenului intestinului subtire. Care poate ocluziona partial sau total lumenul digestiv. Aici e folosit si termenul de ocluzie intestinala inalta. Din ocluziile mecanice, ileusul biliar reprezinta 1-5%, deci e o cauza rara.

Prin ce mecanism ar putea ajunge un calcul aici?
Fistula este raspunsul. Fistula colecisto-duodenala. Adica o comunicare nefireasca intre colecist si lumenul duodenal, aparuta prin contactul si ulterior erodarea acestor pereti, cu migrarea secundara a calculilor din colecist in duoden. Si de aici, mai departe in jejun si ileon, segmente ale intestinului subtire. Cel mai vizat este ileonul terminal, la peste jumatate din cazuri.

La cine apare aceasta complicatie?
Practic orice persoana care are un calcul vezicular poate ajunge aici. Dar de obicei apare la persoane varstnice, cu tare organice multiple.

Care e tratamentul ileusului biliar?
Dat fiind cauza mecanica a obstructiei, evident, tratamentul consta in suprimarea obstructiei, adica extragerea calculului. Manevra care este efectuata printr-o bresa facuta in intestinul subtire – enterotomie – ulterior se extrage calculul si apoi se sutureaza intestinul – enterorafie.
Dar acesta e doar tratamentul in urgenta, care rezolva cauza acuta, ocluzia intestinala. Dar etiologia si anume calculul este plecat din colecist, prin fistula colecisto-enterica. Deci, ar trebui sa fie rezolvata si problema biliara. Care se poate efectua si la rece, in timpul ulterior. Deschiderea fistulei, colecistectomia, enterorafia, drenajul biliar extern pot incheia astfel interventia.

 

Publicat în Colecistul | Etichetat , , , , , , , | Lasă un comentariu

Boala pilonidala – operatia (III)

Forma cronica a bolii. Si cea mai dificil de tratat. Fistula pilonidala.
Reamintindu-ne, e vorba despre acel orificiu care ramane dupa vindecarea abcesului pilonidal (mentionez aici si acele cazuri rare, care nu prezinta fistula dupa vindecare, practic cantitate neglijabila din numarul de pacienti).
Uneori apare un singur orificiu pe care se exteriorizeaza un lichid muco-seros, alb-galbui, de obicei inodor, iar alteori mai multe orificii, complicand existenta pacientului. Trece o zi, trece o saptamana, poate luni de zile si pacientul ajuns la capatul rabdarii cu lenjeria mereu umezita de aceste secretii, se prezinta la medic.
Aici intalneste mai multe categorii de medici chirurgi. Unii propun initial pansamente si tratament antibiotic pentru asa-zisa „linistire a zonei”. Care fireste, e doar o prelungire a momentului operator si in definitiv, o complicare a interventiei care va urma. De ce? Fiindca tesutul implicat se transforma, se sclerozeaza, se vindeca extrem de greu si lasand boala sa evolueze se extinde si regiunea fistuloasa. Asta va implica o excizie larga pana in tesut sanatos. Deci vindecare anevoioasa.
Ceilalati chirurgi propun operatia imediat ce vad fistula. Si bine fac. Fiindca asta e singura atitudine corecta. Excizia tesutului bolnav si apoi vindecarea.

Operatia fistulei. Se efectueaza sub anestezie rahidiana. Nici nu pomenesc de cea locala, fiindca pacientul nu ar tolera. Deci pacient internat ajunge la operatie, anestezia rahidiana se efectueaza.
Chirurgul canuleaza orificiul fistulos si introduce pe el albastru de metilen, care va colora tesutul fistulei, delimitandu-l de cel sanatos.
Acum urmeaza incizia eliptica, sau in „felie de pepene”, cuprinzand orificiul/orificiile. Si apoi excizia. De obicei se face cu electrocauterul, cu grija sa nu atingem tegumentele. Si se excizeaza in profunzime pana la fascia sacrata, adica „pana la os”. Incluzand tot tesutul albastrit. In functie de evolutia fistulei, la fel va si dimensiunea exciziei. Aici ar fi si motivul pentru care recomand excizia cat mai repede de la vindecarea abcesului. Mai ales la sexul masculin.
Dupa excizie, se poate face fie sutura primara a tegumentelor, fie se lasa deschis si mesat spatiul, urmand a fi pansat zilnic.
Revin.

Publicat în Boala pilonidala | Etichetat , , , , , , , | 2 comentarii

Boala pilonidala – operatia (II)

Deci pacientul paraseste spitalul fiind operat. Cu mesaj al cavitatii restante si pansament. Cei mai multi nu pot sta in pozitia sezand. Cateva zile. Altii reusesc fara probleme.
Alt necaz postoperator este durerea. Unii pacienti au dureri foarte mari, necesitand antialgice, antiinflamatorii din belsug. Altii au dureri suportabile sau mici. Repet, toleranta pacientului e importanta.

Ziua urmatoare si alte cateva zile pacientul revine la pansat si toaletat cavitatea. De obicei fara mari dureri. Acum e si momentul in care trebuie explicat foarte clar ca operatia de evacuare e doar un pas al rezolvarii bolii. Ca de fapt evacaurea abcesului e doar momentul acut depasit. Dar cavitatea ramane acolo. Cu sansa foarte mare de recidiva. Deci ce e de facut?

Dupa o perioada de cateva saptamani, cand se potoleste inflamatia regiunii pilonidale, trebuie efectuata excizia zonei bolnave. Astfel limitand recidiva.
Cei mai multi pacienti insa, nu revin decat in momentul in care au o fistula deranjanta. Sau o reabcedare.

Postoperator, exista o conduita a pacientului. Care trebuie respectata. Si anume, toaleta regiunii, mentinerea ei fara fire de par si cat mai uscata posibil. Usor de spus, greu de facut. De obicei e nevoie de o alta persoana, dat fiind ca zona pilonidala e greu accesibila. Dupa 3-7 zile de la operatie, pacientul poate incepe sa spele cu apa si sapun cavitatea, ulterior pansament curat si uscat. Si va face asa pana se va inchide aproape complet. Sau complet. Dinspre profunzime spre superficial. Dinauntru inafara.

Este adevarat, am avut si pacienti care au venit dupa mai multe luni la un control. Si nu am gasit semne de recidiva. Sau traiect fistulos.  Pacienti complianti, care au respectat intocmai indicatiile. Si au avut norocul sa nu recidiveze boala. Putini la numar, totusi.

Publicat în Boala pilonidala | Etichetat , , , , , | Lasă un comentariu

Boala pilonidala – operatia (I)

Tratamentul chirurgical e singurul care rezolva boala. Deci operatia.

La camera de garda, pacientul cu abces are nevoie de solutionare. Si anume de evacuare chirurgicala si completa a abcesului. Sub anestezie. Locala sau rahidiana.
Am efectuat multiple anestezii locale (lidocaina-xilina) ale regiunii. Unii pacienti tolereaza fara probleme, altii plang de durere. Am incercat cu ace mai mici sau mai mari, dar totul depinde de toleranta pacientului. E o zona dificila.

Interventia chirurgicala in sine implica o incizie in zona de maxima fluctuenta a abcesului, evacuarea puroiului, debridarea cavitatii, lavaj cu antiseptice si mesaj – mentinand astfel cavitatea deschisa. Si pansament. Adica o interventie de ambulator simpla. Dupa care pacientul pleaca acasa. Si revine pentru pansamente si urmarire la 1-2 zile.

Anestezia rahidiana implica internarea pacientului pe sectie. Un anestezist va efectua „rahia” intr-o sala de operatie. Dupa interventie exista o perioada de recuperare. Deci 1-2 zile de internare. Cu toate implicatiile. Avantajele sunt de-o parte si de alta. Pe de-o parte chirurgul are confort maxim. Pe de alta, pacientul nu are dureri. Cel putin nu in timpul interventiei. Fireste, aici putem deschide o intreaga discutie, cu infectiile nosocomiale, problema pacientului fara asigurari de sanatate, etc.

Ideea principala e ca dupa anestezie locala, pacientul se intoarce acasa. Unde are alt confort psihologic si isi poate relua din activitati. Fara „trauma” internarii.

Publicat în Boala pilonidala | Etichetat , , , , , , , | Lasă un comentariu