Colecistul – polipii veziculari

Polipii reprezinta structuri ce protruzioneaza in interiorul lumenului vezicular. Sunt clasificati in polipi benigni si maligni. Alta clasificare ar putea fi polipi benigni si premaligni, in functie de opinii si mecanismul de aparitiei al adenocarcinomului vezicular.
Reprezinta o leziune des intalnita, de obicei detectabila la o ecografie abdominala de rutina. Ecografia are cea mai mare specificitate si sensibilitate in detectia polipilor veziculei biliare (structuri hiperecogene in interiorul colecistului, care nu lasa “con de umbra” posterior; fara semnal circulator). CT-ul si altele nu sunt prea utile in investigarea polipilor.

Polipii benigni, ca sa zicem asa, sunt in principiu colesterinici. Se asociaza cu colesteroloza, de obicei sunt mai mult de 3 polipi si sub 1 cm in dimensiuni. Unii dau ca procent 90-95 dintre toti polipii. Nu au potential malign.
Restul procentului e alcatuit de polipii inflamatori, hiperplastici, fibrosi, din tesut limfoid si adenomatosi (tumori benigne veziculare). Dintre acestea din urma, adenoamele sunt cele mai des intalnite tumori benigne de la nivelul colecistului. E discutabil daca sunt leziuni premaligne sau nu.
Bun, deci majoritatea polipilor sunt sub 1 cm. Sa le zicem polipii buni. In cazul in care exista astfel de polipi in colecist si simptome asociate – sindrom dispeptic biliar, durere in etajul abdominal superior, cefalee si altele, ar trebui practicata colecistectomia. Deci polipii simptomatici de operat in orice caz. Daca astfel de polipi buni sunt asimptomatici ar trebui tratati dupa cum urmeaza (a se vedea si schema).
Primul caz, polipi buni asociati cu calculi – de operat. Cazul doi, polipi buni fara calculi – de urmarit. In functie de varsta, la pacient peste 50 ani – de operat.  Sub 50 ani – de urmarit la 6-12 luni ecografic. De aici si cazul trei, daca polipul bun creste repede in dimensiuni – de operat. Cu steluta, la pacientii sub 50 ani care au colici biliare si ceva polipi, de tratat simptomatic si cu dieta.
Restul polipilor peste 1 cm – de operat.
La fel cum ar trebui operat si colecistul care are modificari ale mucoasei vizibile ecografic. Exista opinia ca unii ecografisti experimentati pot diferentia un polip bun de unul rau. In ajutor, polipii sesili si cu baza larga de implantare, polipii cu pedicul lung, sau localizati la nivel infundibular sau cei asociati cu modificari ale mucoasei pot fi incadrati la polipi rai. Si ar trebui musai operati.
Se pot trage astfel niste concluzii.

Varsta peste 50 ani, dimensiunea peste 10 mm si/sau unicitatea, modificari ecografice ale mucoasei colecistului, coexistenta litiazei, simptomatologie persistenta si polipi cu modificari mentionate mai sus reprezinta factori de risc in aparitia adenocarcinomului vezicular si prin urmare ar trebui efectuata colecistectomia in toate aceste cazuri.

Totusi, de ce atatea discutii cu polipii colecistului? Fiindca adenocarcinomul, cancerul de vezicula biliara, despre care discutam cu alte ocazii, este invaziv, si are un prognostic foarte prost, de obicei sub 1 an de la momentul descoperirii, fiindca asta se intampla tardiv. Ca si clasificare utila, adenoamele in principiu au sub 1 cm, de la 1 cm pana la 3 cm vorbim de adenocarcinom in situ si peste 3 cm e deja carcinom invaziv.
Colecistectomia, rezectia de segment IV si Va si limfadenectomie de la nivelul hilului hepatic pot creste speranta de viata in cazul unui cancer de vezica biliara. Asta daca nu exista deja metastaze. Si inca ceva nasol, iradierea si chimioterapia nu prea au efect. Deci singura solutie e chirurgia oncologica. Practic rostul studiilor polipilor si modificarilor mucoasei colecistului este sa operam cancerul cand inca e in situ - sansele de supravietuire sunt maxime. Deci, in principiu, orice pacient care la o examinare ecografica abdominala prezinta polipi la nivelul colecistului e bine sa faca o vizita unui chirurg.

Posted in Colecistul | Tagged , , , , , | 4 comentarii

Regimul alimentar post-colecistectomie

Colecistul indeplineste rolul de a concentra bila secretata de ficat, prin urmare daca acest organ de depozitare dispare, in mod firesc ficatul preia functia sa. Cu o intarziere de 1-6 luni in medie, depinzand de statusul biologic al fiecaruia. Nu e locul sa descriu reactii si inlantuiri chimice, dar e de retinut ca la persoanele prezentand hepatopatii (plecand de la steatoza pana la ciroza hepatica), aceasta functie e preluata cu dificultate. Luand in considerare ca litiaza veziculara apare cu precadere la persoane supraponderale, sunt mari sanse ca aceste persoane sa prezinte si o hepatopatie asociata.

La categoria de varsta sub 40 ani, colecist litiazic, simptome medii, colecistectomie standard fara complicatii, regimul alimentar post-operator nu are nimic special fata de alimentatia precedenta. Mda, exista pareri desuete care recomanda un regim spartan timp de 6 luni dupa colecistectomie. Adica, lichide, supe, iaurturi, carne fiarta si cam atat. Tot respectul pentru pacientii care intreaba apoi “si eu cum supravietuiesc cu atat?”.

Dupa 40 ani, persoane obeze eventual, cu operatii in antecedente, mai multe sarcini, alte tare organice asociate, mi se pare firesc ca prima indicatie sa fie scaderea ponderala. Exista aceasta tendinta ca pacientii colecistectomizati, datorita acelei perioade lungi in care au indurat simptomele bolii si nu au putut manca, sa “recupereze” dupa operatie. Prin urmare, sa ia in greutate. Obezitate, hepatopatie, sindrom post-colecistectomie. Functioneaza ca un lant.

Deci categoria de varsta peste 40 ani ar trebui sa beneficieze de o serie de indicatii de regim alimentar. Exista si persoane care au deja diabet zaharat, insemnand ca deja respecta un regim complementar. Apare intrebarea: “cat sa mentin acest regim alimentar?”. Cei mai multi recomanda aproximativ 1 luna sau chiar doua. Totusi, depinde de fiecare individ. Sunt pacienti care prefera sa mentina acest regim timp indelungat, fiindca se simt bine si le confera si un suport psihologic. Deci, la externare, e bine ca pacientul sa primeasca si un regim alimentar printat pe care sa il urmeze.

In lipsa oricarei indicatii de regim alimentar, pacientii pot dezvolta usor pusee de pancreatita, despre care am discutat cu alta ocazie.
Ce inseamna acest regim? Se refera in special la acele alimente care contin grasimi. In categoria carne ar fi de evitat carnea de porc, vanatul, carnea de oaie, de gasca, drobul de miel, carnea de peste gras – toate conservele de peste ar cam fi de evitat. De asemenea, tocatura: sarmale, ardei, rosii umpluti si alte preparate cu carne tocata. La categoria grasimi, tot ce inseamna alimente prajite in ulei, untura, slanina (fara cartofi prajiti, fara oua prajite!), maionezele, sosurile grase. Oul ar putea fi evitat. La categoria dulciuri: checurile, cozonacii, prajiturile ar trebui evitate. Cu precadere cele cu multe oua, unt, cacao, nuci, alune, migdale. Smantana, branza grasa, toate fromage-urile la care ne putem gandi, cele italienesti, de tipul parmezanului si alte branzeturi condimentate. Ciorba de burta de evitat. La fel si ciorbele cu multa grasime si ce au adaugate sosuri si bulioane, asa zise “dietetice”. N-am nimic special cu condimentele. Nici cu fructele si legumele.

Exista anumite alimente care incurajeaza balonarea si constipatia (gradul de ileus postoperator dupa colecistectomia laparoscopica e minim totusi), deci pentru persoanele care au aceste probleme, ar fi de evitat fasolea, varza, mazarea, vinetele, guliile, castravetii, samd. Exista acest produs naturist, pe care il recomand cu draga inima persoanelor in cauza. Alcool mai putin.

Ce ramane de mancat, atunci? Restul. Incepand de la carne de pasare/vita fiarta sau la gratar sau la cuptor (fara shaorma, kebap sau alte specialitati cu prajeala si sosuri specifice), peste slab tot asa fiert sau la cuptor sau gratar, supe de legume, de carne slaba, borsuri, iaurturi slabe, branza slaba, telemea, fructe, legume, paste fainoase de tot felul, sucuri naturale, deserturi cu fructe, branza de vaci, miere de albine. Cafea e voie.

Sunt anumite alimente din cele recomandate care sa nu faca bine. Atunci ar trebui evitate si inlocuite cu altele. In functie de toleranta fiecaruia. Regimul alimentar e mai degraba o tatonare –  fiecare pacient isi face regimul intr-un fel sau altul, fiecare stie ce e bun si rau pentru organismul sau. Fireste ca se poate calca si stramb, in sensul unei bucati de friptura sau prajitura sau alta din cele interzise, dar acest lucru sa se faca cu masura. Bunul simt e cel mai util aliat. Si diabeticii mai mananca o prajitura, dar o fac controlat. Deci realitatea e ca acest regim alimentar nu e restrictiv. E recomandat cu precadere la persoanele ce depasesc 40 ani si au deja ceva probleme de sanatate in afara de litiaza veziculara. O discutie cu pacientul, inainte de externare, rezolva de obicei toate dilemele legate de alimentatie.

Posted in Colecistul | Tagged , , , , , , , , , , | Scrie un comentariu

Colecistul – adaugiri

Alte lucruri de punctat:

  • bine e ca la pacienti cunoscuti cu ciroza sa se faca introducerea trocarului optic infraombilical, prin asta avand sangerare la trocar mai mica (sa nu uitam de caput medusae, cu vene paraombilicale mult marite si susceptibile la sangerare, de asemenea tulburarile de coagulare tipice acestei afectari hepatice). Tot la astfel de pacienti, se poate lasa peretele posterior al colecistului pe loc – colecistectomie subtotala, pentru a nu deschide sinusuri din patul hepatic care sa duca la o sangerare greu de oprit. Hemostaza, dupa cum scriam alte dati, se poate crea fie cu mesa, surgicel, compresie cu colecistul cateva minute, burete de gelaspon/curaspon – introdus rulat pe trocarul epigastric si apoi plasat la nivelul plajei de sangerare, electrocauterul cu bila, Harmonic Scalpelul si altele.
  • daca exista resurse, se poate achizitiona un trocar complex Visi-port (care are montata la capat o lama fina, retractila ce poate sectiona pe distanta de 1 mm, la actionarea manerului unui pistol al complexului visi-port) – acesta favorizand patrunderea in siguranta in cavitatea peritoneala, deoarece introducerea camerei prin trocar de la inceput permite vizualizarea straturilor anatomice si disectia lor la vedere.
  • aderentele intraperitoneale si in special in zona subhepatica apar dupa chirurgia stomacului (ulcere, rezectii gastrice, etc), chirurgia ficatului (chistul hidatic, abcesele hepatice), chirurgia colonului (de pilda, hemicolectomia dreapta), chirurgia pancreasului si altele. Aderente peritoneale mai pot aparea si dupa chirurgia ginecologica si tot in acest context literatura descrie un sindrom Fitz-Hugh Curtis (FHC Syndrome), care reprezinta aderentele intre ficat si peretele abdominal/diafragm, secundare perihepatitei datorate infectiilor genitale repetate. Arata ca niste corzi de vioara si apar la 10-20% din femei in viata fertila (bacteriile vinovate sunt transmise sexual, Chlamydia trachomatis si Neisseria gonorrhoeae). De obicei, prin disectia acestora se obtine o mai buna expunere a zonei subhepatice. Uneori, aceste aderente pot da o simptomatologie ce mimeaza colica biliara sau pot insoti litiaza biliara. In general, sunt ultimul diagnostic la care te gandesti la o femeie in perioada fertila, cunoscuta cu boala inflamatorie pelvina si la care se exclud celelalate boli. Laparoscopia diagnosticheaza acest sindrom si il poate trata prin liza aderentelor si tratamentul de rigoare al bolii genitale (si al partenerului, de preferat). Sindromul aderential poate reprezenta o adevarata incercare, dar, cu rabdare si prin mutarea camerei – miscarile de lateralitate ale acesteia pot ajuta in proces, de asemenea un cameraman experimentat aduce un plus -dintr-un port in altul pentru a favoriza vizualizarea eficienta, se poate reusi. Introducerea unui alt trocar si modificari aduse tehnicii sunt binevenite. Cum mentionam cu alta ocazie, aspiratorul si pensele fenestrate  fac disectia mai sigura. Alteori, foarfeca (chiar cu montarea curentului si folosirea acesteia in coagulare), pensa LigaSure, Harmonic Scalpel, disectia cu jet de apa, mesa, etc.
  • tot in cadrul asa-ziselor “colecistectomii dificile” intra cazul calculilor mari inclavati infundibulari (impactati, e aceeasi lucru), care provoaca distensia marcata a colecistului – hidropsul – prin urmare, e util a se punctiona si aspira usurand astfel manevrele de prehensiune si disectie. Uneori, e necesara o manevra speciala: infundibulotomia – nici nu cred ca exista un asemenea termen in limba romana – reprezentand sectionarea colecistului la cativa centimetri de cistic, practic la nivelul calculului, tentandu-se extractia acestuia inca de la inceput – astfel pensa de prehensiune din mana stanga poate apuca de bursa Hartmann, ajutand la disectie.
  • la colecistul scleroatrofic, fara planuri, rabdarea si atentia fac totul. Mereu tinandu-ne de organ si evidentiind anatomia “de la cunoscut la necunoscut”. Cisticul poate fi atat de ingrosat si greu de strans cu clipuri incat ne va forta sa il legam fie prin nod extracorporeal – tip Roeder, fie intracorporeal.
  • Sindromul Mirizzi – un calcul inclavat in bursa Hartmann sau cistic produce prin efect de masa, compresia hepaticului comun ducand la aparitia icterului obstructiv. Sau, mai recent, datorita unei formatiuni tumorale veziculare. Deci oamenii intelepti fac mai intai un CT si apoi un ERCP/MRCP ca sa aiba toate datele despre sistemul biliar. Apoi, colecistectomia laparoscopica rezolva si acest sindrom (cu mentiunea aderentelor si inflamatiei zonei infundibulo-cistice care creeaza mari dificultati – de altfel, la inceputurile laparoscopiei acest sindrom era intre contraindicatii). Oricum, apare la sub 3% din populatie. Si ce e drept, poate fi asociat cu o fistula biliara intre zona de inclavare si hepaticul comun, care atunci cand nu e recunoscuta intraoperator, poate duce la peritonita biliara la ceva zile dupa operatie.
  • Vezicula de portelan (porcelain gallblader, cum zic englezii), vezicula calcara, calcinoza veziculara – reprezinta o leziune premaligna a colecistului, care se traduce prin calcificarea peretelui vezicular. Iarasi, este o afectiune foarte rara si apare mai ales la varstnici. De obicei, neinsotita de calculi in interiorul VB. Se poate detecta ecografic, chiar si pe radiografia simpla. E recomandat CT datorita asocierii acesteia cu cancerul de colecist. Poate fi o surpriza intraoperatorie. Necesita o tehnica foarte buna si experienta, mai ales ca prin spargerea colecistului pot disemina celulele maligne din interior in patul subhepatic si duc la metastaze ulterior. Endo-bag/manusa e obligatorie si atentie la extragerea acestuia din abdomen. Deci tratamentul afectiunii poate fi realizat tot laparoscopic.
  • Ca tot vorbeam de carcinomul de vezicula biliara, e de precizat ca la aproximativ 1% din populatie se intalneste, deseori ca surpriza a examenului histopatolgic. Se asociaza des cu litiaza veziculara si reprezinta cea mai des intalnita forma de cancer a cailor biliare. O parte din pacienti prezinta invazie in ficat si ganglionii limfatici (orice suspiciune ecografica ar trebui urmata de tomografie), deci un consult oncologic si o terapie multimodala sunt indicate (rezectie hepatica si evidare ganglionara, rezectia metastazelor, radioterapie etc). Ca si principiu, toti polipii veziculari, care sunt peste 10 mm prezinta indicatie de colecistectomie. Aceleasi indicatii anterioare referitor la riscul de raspandire a celulelor maligne se pastreaza – vorbim deja de chirurgie oncologica.
  • La pacientii cu varsta inaintata, sex masculin, abdomen operat in antecedente, lichid pericolecistic, semne clinice si paraclinice de colecistita acuta se recomanda colecistectomia deschisa. Beneficiile sunt mai mari si scuteste timp, in mare parte din aceste cazuri daca se incepe laparoscopic va fi nevoie de conversie.
  • Conversia de la laparoscopic la clasic se asociaza cu abdomenul operat, varsta inaintata, sexul masculin, diabetul zaharat, pancreatita asociata, diagnosticul preoperator de colecistita acuta, BMI>30, lichid pericolecistic si perete mai gros de 3 mm decelate ecografic, aderente intraperitoneale si inflamatie la nivel subhepatic.
Posted in Colecistul | Tagged , , , , , | Scrie un comentariu

Colecistul – dupa operatie

Dupa colecistectomia laparoscopica.

Cazul standard: colecist usor destins, cronic, cu o piatra, doua – operatia a decurs fara probleme. Imediat postoperator cei mai multi recomanda ingestia de lichide, apoi alimentatia normala. Ah da, si se scoate si sonda nazogastrica daca a fost montata intraoperator. In cazuri selectate, antibioterapie. Perfuzia uneori necesara, iarasi nu foarte recomandata din moment ce pacientul bea lichide singur si pe de alta parte perfuzia inseamna imobilizare la pat. Tratament antisecretor, antialgic, antispastic. Unii dau in perfuzie, altii direct pe gura. Apropo de asta, in multe clinici se administreaza Paracetamol i.v. – Perfalgan 1-2 flacoane, cu adaugarea de Tador/Tramadol/Algocalmin/Acupan sau alte antialgice/antiinflamatorii in functie de intensitatea durerii. Unii operatori injecteaza orificiile de trocar cu xilina/lidocaina sau alt anestezic local, si de asemenea injecteaza si unii pun ceva anestezic si subhepatic, in patul colecistului.

Este de dorit ca pacientul sa se ridice si sa umble imediat dupa operatie. In multe tari din state si de aiurea, pacientul pleaca acasa in aceeasi zi sau in urmatoarea zi. Cazuri selectate parasesc spitalul dupa 2-3 zile. Fireste, in functie de cum a decurs operatia.
Exista si scoala veche, care inca mentine teoria cu nimic per os dupa operatie, abia seara o gura de apa si in ziua urmatoare supa strecurata, ceai, apa. Si apoi pacientul externat abia cand are primul scaun. Chirurgul care se teme de ileusul postoperator – treaba desueta. Nu e colon, nu e intestin subtire. Pacientul isi poate relua tranzitul acasa la fel de bine ca si la spital. Din contra, acasa e tentat sa faca mai multa miscare ca la spital. Problema doi: drenajul postoperator. In conditiile unei hemostaze bune, drenajul poate fi scos la cateva ore dupa operatie sau in ziua urmatoare fara probleme. Iarasi in varii cazuri, daca dreneaza mai mult, se pastreaza pentru 2-3 zile, iarasi depinzand de ce a fost in burta. Nu exista o legatura intre tranzitul intestinal si acest drenaj subhepatic.

Prin alte tari, exista o comunicare eficienta intre serviciile medicale si pacient. Si de multe ori chirurgul se intereseaza telefonic despre cum o duce pacientul postoperator. Pacientul revine dupa o saptamana la scos de fire. De multe ori folosind fire resorbabile si intradermice nu mai e necesar. In afara, se face un control cu analize si ecografie la o saptamana. Si fireste, se pastreaza legatura. Se recomanda ca pacientul, dupa 1-2 saptamani, sa isi reia serviciul si viata normala. Exista pacienti care vin prin garzi cu constipatie sau tranzit nereluat dupa colecistectomie – cazuri rare, cu un pic de stimulare – gen clisma si medicatie laxativa ileusul mult visat dispare.

La colecistii acuti operati cu brio laparoscopic, antibioterapia pre si postoperator e bine sa fie. Drenajul iarasi in functie de cat da, 2-3 zile. Cam aceleasi indicatii. Pacientul nu are motive sa stea mult in spital. Cand avem de-a face cu diabet necontrolat, tare cardio-pulmonare ce necesita management, se poate coopera cu serviciul de medicina interna si pacientul poate parasi un pic mai tarziu spitalul. Restul cazurilor vor sta mai mult in functie de boala si de cat de repede se refac.

Se descrie prin multe carti o notiune vaga – sindromul de post-colecistectomie, adica persistenta simptomatologiei initiale, chiar si operat. Devine o treaba de medicala. Se cerceteaza alte patologii: gastrite, ulcer gastro-duodenal, sindrom de colon iritabil, disfunctia sfincterului Oddi si altele care sunt concomitent cu litiaza veziculara la anumiti pacienti. Totusi, destul de rar.

O complicatie intalnita: durerea din hipocondrul drept insotita de vizualizarea unui calcul in CBP, care initial a scapat examenului ecografic si/sau intraoperator nu s-a banuit. Se va efectua un ERCP cu viza curativa – papilosfincterotomie (astfel de pacienti se pot intoarce prin garzi, dupa 1-3 saptamani postoperator sau poate chiar mai mult, avand icter obstructiv, datorat acelorasi calculi restanti in CBP).

Poate sa fie doar durere in umarul drept, neinsotita de modificari ecografice- posibil o iritatie a unor nervi sau ceva gaz ramas suprahepatic – se prescriu simptomatice, durerile vor disparea dupa ceva zile. Sau se reclama o durere similara cu cea initiala, adica ce mimeaza colica biliara si sa dea mari batai de cap in aflarea cauzei. Dupa analize imagistice (de pilda, un ecografist experimentat), se descopera un calcul mic restant in bontul cistic,  ce are drept cauza lasarea unui bont cistic prea lung, adica ce depaseste 1.5-2 cm – “sindrom de bont cistic” – nu e totusi o notiune asa clara, dar ar trebui sa intre in diagnosticul diferential al acestor sindroame post-colecistectomie si fireste poate fi rezolvat laparoscopic.

Sunt situatii cand postoperator imediat apar probleme hemodinamice cu hipotensiune si alterarea starii generale. Pe dren se exteriorizeaza sange. Se face relaparoscopie si se descopera sangerarea. Fie dintr-un epiplon tractionat, fie din bontul arterei cistice – asta imi aduce aminte de puseele hipertensive aparute postoperator, la un pacient cardiac -, fie din perete, fie o alta sursa.  Se rezolva cu cauterul, pensa Liga-Sure sau fire in “X”.

Altele, la pacienti obezi, tarati: supuratia plagii, in special cea ombilicala. Asta inseamna ca mai tragi ceva zile de plaga cu toaletare si pansamente. Nu e o idee asa grozava extragerea colecistului direct, fara o suprafata intre el si perete. O jumatate de manusa legata cu ata ca un saculet rezolva problema contaminarii peretelui, cum ziceam si in alte parti. La ceva timp dupa operatie astfel de pacienti pot dezvolta o eventratie de trocar, tot la nivelul ombilical. Care se rezolva printr-un procedeu alloplastic, cu o mica plasa. Deci, e bine sa pastrezi legatura cu pacientul si eventual sa il urmaresti. De multe ori se intoarce el, fireste.

Posted in Colecistul | Tagged , , , , , , , | Un comentariu

Colecistul – cand facem operatia si de ce

Fierea, colecistul sau vezicula biliara este un depozit si o fabrica de calculi. Exista multe cauze ale aparitiei acestora incepand de la geneticul omului pana la obiceiuri alimentare. Initial, in evolutie se formeaza un calcul mic, care poate sa prinda depozit si sa creasca in dimensiuni. Luand in considerare un cistic de 5 mm ar insemna ca orice calcul care depaseste dimensiunea asta ramane in colecist si evolueaza. Poate pluti in bila si din cand in cand sa obstrueze scurgerea bilei, dand dureri -numite si colici biliare, sau se poate inclava infundibular.

Bun, prima varianta – calcul mic – poate ramane in colecist sau poate pleca in jos pe cistic. De aici, fie trece mai departe si iese prin papila si ajunge in duoden. Fie se blocheaza in papila sau prin coledocul distal, declansand o afectiune redutabila, pancreatita acuta biliara. Dupa cum ziceam, la nivelul papilei se varsa si coledocul si canalul pancreatic principal. Tratamentul de electie este ERCP cu papilosfincterotomie oddiana si extractie de calculi, o interventie minim-invaziva, practic o endoscopie avansata, care pe langa viza diagnostica are si viza terapeutica. Apoi se scoate fierea, producatorul de calculi mici, laparoscopic.

In cazul in care tehnic nu se dispune de aparat de ERCP se poate raci procesul pancreatitic cu tratament litic si repaus digestiv, urmand a efectua apoi colecistectomie laparoscopica cu colangiografie intraoperatorie si lavaj al CBP cu extragerea de calculi. Totusi papilosfincterotomia e indicata, de cele mai multe ori tentativa de extragere de calculi laparoscopic cu pense si lavaj sub presiune cu apa, fiind sortita esecului.

A doua varianta, cea fericita, calculul mic pluteste in bila si din cand in cand creeaza simptome. Greata, varsaturi, gust amar, cefalee, dureri la nivelul hipocondrului drept, adica sub coaste, pe partea dreapta si de asemenea dureri in capul pieptului, epigastralgii. Odata decelat ecografic acest calcul se propune operatia. Moment optim si pentru pacient si pentru chirurg. Si scapam si de complicatii. Incizii mici la piele, intradermice. Prea frumos.

Varianta trei, calcul mic care nu da cine stie simptome, sau care simptome sunt tratate cu medicamente si regim alimentar. Dureri suportabile, pacient varstnic poate, diabetic, neuropat sau pur si simplu stoic. Calculul creste in dimensiuni. Ajunge la 1-2 cm, poate chiar 3-4 si conform gravitatiei se deplaseaza spre infundibul, blocheaza scurgerea bilei, dand simptome dupa cum am descris mai sus. Ecografia deceleaza din nou calculul, se propune operatia, se opereaza si se scapa de probleme. Exista si cazul in care aceste simptome sunt indurate sau tratate simptomatic si pacientul “sta acasa” pana devine acut si vine in urgenta. Dureri postprandiale epigastrice si in hipocondru stang, care nu mai cedeaza la nimic si se accentueaza cu mesele, sindrom dispeptic sever cu varsaturi bilio-alimentare, eventual cu alterarea starii generale. Ecografia arata un colecist “cat casa”, mult destins, cu pereti ingrosati, peste 5 mm si intralumenal, imagini hiperecogene cu diametru de la 5 mm la 30-40 mm, eventual unul din calculi inclavat infundibular. Uneori si lama de lichid pericolecistic. Uneori si ceva lichid de reactie subhepatic sau perihepatic sau in fundul de sac Douglas. Paraclinic, bilirubinele directa si totala crescute, pe la 3-4, cu coloratie implicita, usor icterica, a tegumenterlor. Transaminazele miscate, pe la 80-150 UI. Si amilazele pot fi crescute, uneori, valori de peste 1000 UI arata ca e vorba de o pancreatita severa, probabil prin migrarea unui calcul mic care s-a inclavat in papila, adica deja se pune in discutie litiaza colecisto-coledociana, o alta complicatie a litiazei veziculare.
La un pacient obez, cu stomac si intestine destinse devine foarte greu de vizualizat ecografic colecistul si caile biliare si pancreasul. Caz in care tratament litic, sonda nazogastrica si repetarea ecografiei ulterior, sunt indicate. In cazul pancreatitei cu litiaza biliara se poate face ERCP initial, care trateaza boala sau prin suita amintita in alta parte. ERCP e util ca interventie si cand avem de a face cu risc chirurgical crescut datorita unor tare cardio-pulmonare sau renale. E descris si ERCP neinsotit de colecistectomie, datorita contextului clinico-biologic nefavorabil al pacientului. Cert e ca tactica si tehnica devin mai laborioase. Pacientul sufera mai mult, chirurgul se chinuie mai tare. Si introduce in joc si endoscopistul interventionist.

Icter, durerea pe care am descris-o, pusee febrile (mai mult de 38° C) – deja ne gandim la angiocolita: bila infectata in caile biliare, puroi. Se instituie tratament simptomatic si antibiotic si apoi se tenteaza ERCP cu viza curativa. Papilosfincterotomia cu lavajul CBP si curatarea de calculii existenti. Pasul urmator e colecistectomia, poate chiar si drenajul biliar extern sau intern depinzand de caz. Cand nu se reuseste minim invaziv, se face clasic. Firesc. ERCP-ul poate vedea si alte afectiuni precum papiloodita stenozanta, disfunctii ale sfincterului Oddi, fistule biliare, tumori papilare – poate lua si biopsie, scleroze la nivelul CBP, litiaze restante, recurente si altele. Normal, obstructia coledocului distal dat de o tumora pancreatica sa zicem poate fi tratata prin montarea unui stent biliar, tot prin ERCP. Alte chestii utile sunt CT-ul care poate vizualiza o tumora pancreatica/cai biliare/duodenale/hepatice, endoscopia digestiva pentru tumorile ampulare cu biopsie, colangio-RM pentru tumori biliare si altele. O sa mai vorbim despre ictere cu alte ocazii.

Realitatea e ca acest mic organ subhepatic poate crea probleme mari. Se poate suprainfecta si devine gangrenos, cu focare de necroza. Se poate perfora, dand coleperitoneu, apoi peritonita acuta biliara. Deci colecistul poate da abdomen acut. De asta e bine sa il operam cand inca nu e “spart in burta”, cand nu e urgenta chirurgicala. Cand nu are mortalitate si morbiditate crescuta. E bine sa il operam cand sansele de a merge totul bine sunt mari. Si e mai bine mini-invaziv.

Sunt totusi momente in care riscurile anestezico-chirurgicale sunt foarte mari si pot contraindica varianta laparoscopica, de pilda insuficienta cardiaca severa, insuficienta respiratorie pe boala cronica pulmonara, insuficienta renala acuta, fistule biliare documentate (ERCP sau colangio-RM sau MRCP), abdomenul acut, perforatia veziculei biliare, tulburari severe de coagulare (INR peste 3 – de pilda supradozare de Sintrom sau alte anticoagulante), pancreatita acuta necrotico-hemoragica sau alte variante severe, empiem cu periviscerita subhepatica ce prinde si colecistul si altele. Riscuri mari pentru efectuarea laparoscopiei au si pacientii cu laparotomii iterative, care creeaza “o padure de aderente” ale peritoneului si organelor dinaunturu, deseori greu de disecat laparoscopic.
Niste oameni destepti s-au gandit, de pilda, ca la cei din a doua categorie, anume cei cu insuficienta respiratorie severa se poate ameliora dezechilibrul acido-bazic printr-un artificiu: fara insuflare de gaz, sau cu insuflare minima. Se numeste colecistectomie laparoscopica gasless si implica o tractiune mecanica a peretelui abdominal pentru a crea camera de lucru. Se pare ca aceasta metoda are multiple avantaje: detubare mai rapida, scad durerile postoperatorii, pacientul poate relua alimentatia mai repede, refacerea postoperatorie e mai rapida si altele. Astazi metoda gasless e folosita si in alte cazuri. Revin si cu perioada postoperatorie.

Posted in Colecistul | Scrie un comentariu

Colecistul – detalii

Detaliile – uneori cele mai importante. Sa punctez cateva.

  • Am vorbit despre introducerea dioxidului de carbon in peritoneu si crearea unei camere de lucru. Ac Veress – se patrunde printr-o incizie facuta la piele (supra, sub- sau ombilical), apoi se depaseste aponevroza si apoi peritoneul, deci se simt/se aud doua clickuri. Se conecteaza tubul de insuflare la ac si se insufla.
    Exista cazul in care pacientul a suferit multiple interventii – laparotomii – si e mai safe sa se patrunda la vedere, deschis. Metoda poarta numele de procedeu deschis (Hasson, dupa numele trocarului construit special pentru asa ceva) – se diseca fascia Scarpa si Camper, se patrunde properitoneal apoi se agata peritoneul cu doua pense si se sectioneaza, astfel s-a creat bresa prin care introducem trocarul ombilical, pentru camera. Pentru a etanseiza locul, fixam un fir sau doua la peritoneu, pe care le innodam apoi. Fireste, metoda deschisa se poate folosi si in cazul in care dorim o siguranta mai mare a insuflarii. Incizia este un pic mai mare totusi. Dar are avantajul ca la scoaterea colecistului la final doar desfacem firul/firele la peritoneu si scoatem usor calculul si colecistul aferent.
  • E buna o pregatire pre-operatorie corecta – clisma in dimineata operatiei, nimic per os – repaus digestiv in preziua operatiei. In acest fel intestinele nu vor fi dilatate si vor permite explorarea laparoscopica potrivita. Cand stomacul si duondenul sunt foarte dilatate si nu permit o vizualizare corecta a zonei subhepatice se monteaza o sonda nazogastrica intraoperator si se goleste stomacul. Beneficiile sunt mari. Sonda se scoate postoperator. Ca tot vorbeam de pregatire, sa nu uitam de “pacientul in pozitie” pe parcursul operatiei: anti-Trendelenburg, adica cu picioarele in jos si spre stanga, pozitie care favorizeaza tromboza. De aici, anticoagularea in seara de dinaintea operatiei – anticoagulant gen Fragmin/Clexane/Arixtra, cu doza reglata in functie de greutate.
  • Disectia se face dupa cum ziceam, cu pense fenestrate, atraumatice, pensa disectoare Maryland si cauter/carlig care poate avea si el diverse forme la capat – J, L, ansa, bila etc. In plus ca si artificiu, se poate folosi aspiratorul pentru decolare si separarea planurilor, in acelasi timp aspirand si facand toaleta. Sau se poate folosi “burta” cauterului. Sau daca tot am mentionat mesa, aceasta poate capata acelasi rol, de stergere si disectie usoara.
  • Uneori colecistul este hidropic, in tensiune, facand imposibila prehensiunea. Avem variante si aici. Fie folosim o pensa crocodil, gen Babcock, care are niste “falci” ce se pot distanta mult, permitand prinderea unei parti mai mari de tesut. Fie procedam la punctionarea si aspirarea colecistului. Ori cu ac de punctie ori “dam o gaura” cu cauterul si bagam aspiratorul pe urmele sale. Pentru a evita lavaj-aspiratia bilei ce se poate scurge subhepatic, aceeasi mesa asezata bine la nivelul zonei infundibulo-cistice face toti banii.
  • Hemostaza poate crea dificultati. In special ficatul. Deseori, sangerarea nu sta si afara de folosirea bilei-cauter, unei pense sau burtii cauterului, avem si varianta “sa stea la compresa”, luam mesa si o comprimam de ficat cateva minute. Sau in cazul in care in timpul disectiei flancului stang al VB, lezam ramul posterior al arterei cistice si sangereaza abundent si improasca si lentila telescopului, putem lua colecistul cu o pensa si sa comprimam vasul cu pricina. Intre timp se poate curata lentila, fie prin spalare in apa calduta/stergere, fie prin stergerea de intestine, ficat. Lavaj cu ser prin aspirator, apoi aspiratie poate da de urma sangerarii. Pensa Maryland e chemata si ea pentru rezolvarea sangerarilor – de pilda prindem bontul arterei cisticului si o coagulam. Daca nici una nu merge si nu se opreste sangerarea cu nici un chip, facem conversie – laparotomie.
  • Zona infundibulo-cistica. Afara de folosirea pensei Maryland pentru disectie, aceasta pensa poate fi utila si pentru introducerea unui tub transcistic pentru efectuarea colangiografiei, cand dilatam usor cisticul introducand “falcile” pensei in interiorul orificiului creat. Cliparea cu clipurile de titan – doua raman pe cistic, unul pe colecist, dupa ce taiem intre ele. E sigur si verificat asa (altii recicleaza clipul de pe colecist, altii care n-au clipuri destule fac nod intracorporeal pe cistic).
  • Colecistul se poate scoate in manusa prin portul ombilical. Schimbam pozitia telescopului, mutandu-l pe trocarul epigastric, impreuna cu tubul de insuflare. Introducem o pensa crocodil sau cu o alta si prindem “buzele” manusii care contine VB si o tragem din locul unde era parcata suprahepatic catre zona ombilicala, si o tragem afara cu tot cu trocarul. Introducem aspiratorul in manusa, aspiram, introducem pensa de calculi, taiem cu o foarfeca colecistul si scoatem piatra/pietrele. E mai bine sa largim incizia la piele/aponevroza decat sa pescuim pietrele prin burta omului. Se intampla totusi si cazul asta, mai ales la pietrele mari, de 15 cm sa zicem. O pensa pean lunga sau chiar pensa Babcock impreuna cu telescopul din epigastric poate ajuta la pescuitul vesel. E bine cand totul se termina cu bine.
Posted in Colecistul | Un comentariu

Colecistul – din nou

ColecistCateva detalii. Colecistul sau fierea e ca o punguta, o para, de vro 8/4 cm, dispusa intr-o fosa a veziculei biliare care se afla logic, la nivelul fetei viscerale a ficatului. Are trei parti: fundul, cel de care ajutorul II sau cameramanul ia cu pensa, pentru a-l da pe spate, corp si col. Intre col si corp apare o zona numita bursa, sau punga Hartmann, sau asa-zisul infundibul, cel de care tine operatorul cu pensa din stanga. Dupa col urmeaza cisticul.

Cisticul se varsa in canalul hepatic comun, de unde ia nastere coledocul. Dupa un traiect complex se varsa la nivelul papilei duodenale, la nivelul portiunii a doua a duodenului, unde se formeaza ampula Vater, locul unde coledocul se alatura canalului pancreatic Wirsung. Tot aici e sfincterul Oddi. Iar hepaticul comun se formeaza din unirea canalului hepatic drept cu cel stang. Calea biliara principala e formata din hepatic comun si coledoc. Toate astea sunt cai biliare extrahepatice.

Ecografic, la un colecist acut se vede un perete ingrosat, de vro 4-5 mm, uneori cu edem in perete. Este destins, diametre deci crescute. In interior se observa calculi, de dimensiuni mai mici sau mai mari. Ei pot fi mobili sau localizati infundibular, obstruand calea de scurgere a bilei. Calea are sub 10 mm in mod normal. Cand depaseste diametrul asta, inseamna ca e vorba de un pasaj al calculilor din colecist pe mai departe.  In acest caz este utila o colangiografie intraoperatorie – o vizualizare radiologica a cailor biliare opacifiate de o substanta introdusa pe cistic. Intraoperator, dupa ce se evidentiaza triunghiul Calot se observa cisticul de pasaj, diametru crescut. Se sectioneaza  partial cu o foarfeca cisticul si se introduce transcistic un tub subtire care va ajunge pana in coledoc. Tehnic, tubul se poate introduce printr-o incizie, urmata de introducerea la vedere a unei pense pean si apoi pe traiectul acesteia tubul intra in peritoneu si cu atentie se introduce pe cistic. Se clipeaza eventual acest tub pe cistic, pentru a nu evada in timpul manvrelor de introducere a substantei de contrast.

Taierea/Sectionarea cisticului exteriorizeaza bila de obicei, dar pot aparea si flocoane de material litiazic sau calculi mici sau puroi sau altele. Dupa introducerea substantei de contrast, cliseele efectuate pot arata o obstructie la nivelul coledocului sau pasaj facil al acesteia. In cazul obstructiei, se poate tenta lavajul cu ser fiziologic sub presiune pe tubul transcistic pentru a impinge calculii la vale si a curata calea biliara. Daca nu se reuseste, urmatoarea etapa logica este ERCP – colangiopancreatografia retrograda endoscopica care cu ajutorul unei sonde – Dormia – va culege calculii si apoi cu un alt instrument se va efectua papilosfincterotomia oddiana. De aici calculii au drum liber in duoden de unde se elimina mai departe.

Intorcandu-ma la colecistul acut, ar fi de precizat ca uneori zona infundibulo-cistica poate fi initial greu accesibila si a efectua manevre in jur sa para riscant. In acest caz ne putem gandi la a incepe colecistectomia anterograd si nu retrograd cum am tot discutat pana acum.

Adica incepem cu disectia fundului colecistului pana ajungem sa ramanem in cistic si atat. Desigur e nevoie de mare atentie si recunoasterea structurilor. De asemeni, hemostaza minutioasa la tot pasul, mai ales ca artera cistica nefiind coagulata va tot sangera prin ramurile sale, ingreunand operatia. Alteori, se incearca pe ambele cai, si antero- si retrograd, capatand numele de colecistectomie bipolara.

Sunt cazuri cand pur si simplu nu se poate inainta laparoscopic sau nu se poate stapani o sangerare sau se lezeaza fara voie calea biliara sau duodenul sau intestinele si atunci e necesara conversia. Catre operatie clasica: incizie subcostala, valva pe ficat, mana ajutorului evidentiind zona dinspre cistic, operatorul cu foarfeca fina si o pensa disectoare, atentie sporita – totul ar trebui sa decurga bine. Ehe, e descrisa si colecistectomia incompleta. Important e sa se rezolve boala omului. Revin.

Posted in Colecistul | Tagged , , , , , | Scrie un comentariu